Лечение Сердца

С факультета медицинских наук, кардиологии, Упсальский университет, Швеция (B.L., T.B., A.G.); Уппсальский центр клинических исследований, Упсальский университет, Швеция (B.L., T.B., N.H., A.G.); Отделение кардиологии, Лундский университет, Швеция (D.E.); Университет Эребру, факультет здравоохранения, кафедра кардиологии, Швеция (A.N.); и отдел медицинской эп>

С факультета медицинских наук, кардиологии, Упсальский университет, Швеция (B.L., T.B., A.G.); Уппсальский центр клинических исследований, Упсальский университет, Швеция (B.L., T.B., N.H., A.G.); Отделение кардиологии, Лундский университет, Швеция (D.E.); Университет Эребру, факультет здравоохранения, кафедра кардиологии, Швеция (A.N.); и отдел медицинской эп>

С факультета медицинских наук, кардиологии, Упсальский университет, Швеция (B.L., T.B., A.G.); Уппсальский центр клинических исследований, Упсальский университет, Швеция (B.L., T.B., N.H., A.G.); Отделение кардиологии, Лундский университет, Швеция (D.E.); Университет Эребру, факультет здравоохранения, кафедра кардиологии, Швеция (A.N.); и отдел медицинской эп>

С факультета медицинских наук, кардиологии, Упсальский университет, Швеция (B.L., T.B., A.G.); Уппсальский центр клинических исследований, Упсальский университет, Швеция (B.L., T.B., N.H., A.G.); Отделение кардиологии, Лундский университет, Швеция (D.E.); Университет Эребру, факультет здравоохранения, кафедра кардиологии, Швеция (A.N.); и отдел медицинской эп>

С факультета медицинских наук, кардиологии, Упсальский университет, Швеция (B.L., T.B., A.G.); Уппсальский центр клинических исследований, Упсальский университет, Швеция (B.L., T.B., N.H., A.G.); Отделение кардиологии, Лундский университет, Швеция (D.E.); Университет Эребру, факультет здравоохранения, кафедра кардиологии, Швеция (A.N.); и отдел медицинской эп>

С факультета медицинских наук, кардиологии, Упсальский университет, Швеция (B.L., T.B., A.G.); Уппсальский центр клинических исследований, Упсальский университет, Швеция (B.L., T.B., N.H., A.G.); Отделение кардиологии, Лундский университет, Швеция (D.E.); Университет Эребру, факультет здравоохранения, кафедра кардиологии, Швеция (A.N.); и отдел медицинской эп>

С факультета медицинских наук, кардиологии, Упсальский университет, Швеция (B.L., T.B., A.G.); Уппсальский центр клинических исследований, Упсальский университет, Швеция (B.L., T.B., N.H., A.G.); Отделение кардиологии, Лундский университет, Швеция (D.E.); Университет Эребру, факультет здравоохранения, кафедра кардиологии, Швеция (A.N.); и отдел медицинской эп>

Вы просматриваете самую последнюю версию этой статьи. Предыдущие версии:

Фон:

Инфаркт миокарда с необструктивными коронарными артериями (МИНОКА) встречается у 5-10% всех пациентов с инфарктом миокарда. Клинические испытания вторичной профилактики лечения у пациентов MINOCA отсутствуют. Таким образом, целью данного исследования было изучить связь между лечением статинами, блокаторами ренин-ангиотензиновой системы, β-блокаторами, двойной антиагрегантной терапией и длительными сердечно-сосудистыми событиями.

Это обсервационное исследование пациентов MINOCA, зарегистрированное в реестре SWEDEHEART (шведская веб-система для улучшения и развития доказательной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях, оцениваемых в соответствии с рекомендуемой терапией) между и и до тех пор, пока не наступят исходы событий в шведской Причине Регистр смерти и Национальный регистр пациентов. Из 199 162 случаев инфаркта миокарда было выявлено 9466 уникальных пациентов с MINOCA. Среди них 9136 пациентов, выживших в первые 30 дней после выписки, составили исследуемую группу. Средний возраст составлял 65,3 года, и 61% составляли женщины. Ни один пациент не был потерян для наблюдения. Был проведен стратифицированный анализ баллов предрасположенности, чтобы сопоставить леченные и необработанные группы. Связь между лечением и исходом была оценена путем сравнения между обработанными и необработанными группами с использованием моделей пропорциональных рисков Кокса. Воздействия были обработаны статинами, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента / блокаторами рецепторов ангиотензина, β-блокаторами и двойной антиагрегантной терапией. Первичной конечной точкой были серьезные неблагоприятные сердечные события, определяемые как смертность от всех причин, госпитализация по поводу инфаркта миокарда, ишемического инсульта и сердечной недостаточности.

При выписке 84,5%, 64,1%, 83,4% и 66,4% пациентов принимали статины, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента / блокаторы рецепторов ангиотензина, β-блокаторы и двойную антиагрегантную терапию соответственно. В течение периода наблюдения в среднем 4,1 года у 2183 (23,9%) пациентов наблюдалось серьезное неблагоприятное сердечное событие. Коэффициенты риска (95% доверительные интервалы) для основных неблагоприятных сердечных событий составляли 0,77 (0,68–0,87), 0,82 (0,73–0,93) и 0,86 (0,74–1,01) у пациентов, принимающих статины, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента / блокаторы рецепторов ангиотензина и β-блокаторы соответственно. Для пациентов, получавших двойную антитромбоцитарную терапию в течение 1 года, соотношение рисков составляло 0,90 (0,74–1,08).

Выводы:

Результаты указывают на долгосрочные положительные эффекты лечения статинами и ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента / блокаторами ангиотензинового рецептора на исход у пациентов с MINOCA, тенденцию к положительному эффекту лечения β-блокаторами и нейтральный эффект двойной антиагрегантной терапии. Правильно подобранные рандомизированные клинические испытания для подтверждения этих результатов являются оправданными.

Вступление

Редакция, см. Стр. 1490

Все чаще признается, что группа пациентов с диагнозом инфаркт миокарда (ИМ) не имеет ангиографически обструктивного (стеноз диаметром ≥ 50%) заболевания коронарной артерии (ИБС), и термин «инфаркт миокарда с необструктивными коронарными артериями (МИНОКА)» был придуман для этого. юридическое лицо. 1,2 МИНОКА встречается у 5-10% всех пациентов с острым ИМ, и эти пациенты моложе и чаще женщины по сравнению с пациентами с ИМ и обструктивной ИБС. 3,4 Основные патофизиологические механизмы недостаточно изучены, хотя было предложено несколько различных механизмов, включая разрушение бляшек, спазм, тромбоэмболию, диссекцию, дисфункцию микрососудов, ишемическое повреждение миокарда, обусловленное несоответствием спроса и предложения, и клинически необнаруженный миокардит или кардиомиопатию Такоцубо. 2,5 Эффект вторичного профилактического лечения, доказавшего свою эффективность у пациентов с классическим инфарктом миокарда 1, у пациентов с MINOCA неизвестен; рандомизированных клинических испытаний и крупных обсервационных исследований, а также оценки различных методов лечения у пациентов с MINOCA не существует. Следовательно, нет основанных на фактических данных руководящих принципов лечения МИНОКА. Выяснение связей между различными методами лечения и результатами может также улучшить понимание основных механизмов MINOCA.

Все пациенты с инфарктом миокарда в Швеции, у которых выполнена коронарография, зарегистрированы в реестре SWEDEHEART (шведская веб-система для улучшения и развития доказательной помощи при заболеваниях сердца, оцененных в соответствии с рекомендуемой терапией). 6,7 Объединив данные из реестра SWEDEHEART с данными из обязательного Национального регистра здравоохранения и социального обеспечения Причины смерти и Национального регистра пациентов, мы имеем уникальную возможность долгосрочного наблюдения в отношении смертности и заболеваемости в большом количестве пациентов с минокой.

Поэтому мы стремились изучить связь между лечением двойной антиагрегантной терапией (DAPT), статинами, блокаторами ренин-ангиотензиновой системы (ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента [ACEIs] / блокаторы рецепторов ангиотензина [ARBs]), β-блокаторами и длительно Термин сердечно-сосудистые события.

Мы идентифицировали 9466 уникальных пациентов с MINOCA среди 199 162 случаев острого ИМ, зарегистрированных в реестре SWEDEHEART между, и. Пациенты были идентифицированы как имеющие MINOCA, если диагноз выписки был острым MI (Международная классификация болезней, 10-я редакция код: I21-I22) и коронарная ангиография, выполненная во время госпитализации индекса, не показала стеноз ≥50%. Поскольку очень ранние случаи смерти с меньшей вероятностью можно предотвратить вторичным профилактическим лечением и, наоборот, конечное состояние может быть причиной воздержания от начала вторичного профилактического лечения, мы исключили 330 пациентов, которые умерли в течение 30 дней после выписки. Следовательно, группа исследования в настоящем исследовании содержала 9136 пациентов с MINOCA, которые выжили в первые 30 дней после выписки (Рисунок 1).

Рисунок 1. Изучение населения. ОИМ указывает на острый инфаркт миокарда; Ишемическая болезнь сердца; и MINOCA, инфаркт миокарда с необструктивными коронарными артериями.

Первичные и вторичные конечные точки

Первичной конечной точкой были серьезные неблагоприятные сердечные события (MACE), определяемые как смертность от всех причин, госпитализация по поводу ИМ, ишемический инсульт и сердечная недостаточность. Вторичными конечными точками были отдельные компоненты первичной конечной точки и, кроме того, сердечно-сосудистая смертность и госпитализация по поводу кровотечения. Определение конечных точек см. В Таблице I Дополнения к данным только в режиме онлайн, где приведен список Международная классификация болезней, 10-я редакция коды.

Последующие данные были получены путем слияния данных из обязательного Шведского регистра причин смерти и Национального регистра пациентов (содержащего данные, включая Международная классификация болезней, 10-я редакция коды на все госпитализации в Швеции) с SWEDEHEART. Объединение было проведено в Национальном совете по здравоохранению и социальному обеспечению Швеции на основе персонального идентификационного номера, который имеют все шведские граждане и все постоянные жители Швеции. Пациенты наблюдались за событиями, происходящими от 30 дней после даты выписки до наступления смерти или до, со средним периодом наблюдения 4,1 года. Для статинов, β-блокаторов и ACEI / ARBs анализ связи между соответствующим лечением и исходом основывался на всем периоде наблюдения. Тем не менее, для DAPT, анализ был основан на 1-летнем наблюдении, потому что рекомендация в течение периода исследования для продолжительности DAPT после ИМ была до 1 года, 8 и немногие пациенты продолжают принимать DAPT после этого.

Реестр SWEDEHEART содержит данные о базовых характеристиках, изменениях ЭКГ, биохимических маркерах, результатах коронарной ангиографии, медицинском и инвазивном лечении и результатах (подробности см. В реестре SWEDEHEART 7).

Для обеспечения качества данных, вводимых в базу данных, посещение монитора проводится в каждой больнице каждые два года. За прошедшие годы было достигнуто согласие> 95% между данными в реестре и записями пациентов. 6

Согласно шведскому законодательству, все пациенты должны быть проинформированы об их участии в реестре и праве на удаление своих данных из реестра по запросу. Исследование было одобрено Региональным советом по этике в Стокгольме (/ 2).

Статистика

Статистические методы подробно описаны в статистических методах дополнения данных только для онлайн. Таким образом, категориальные переменные представлены в виде значений частоты и сравниваются с помощью критерия χ2. Непрерывные переменные представлены как среднее ± стандартное отклонение. Многократное вменение отсутствующих значений курения, креатинина плазмы и лечения при поступлении с ACEI или ARB было выполнено. Анализ стратифицированной предрасположенности (PS) был проведен для сопоставления обработанных и необработанных групп для каждого отдельного лечения. Соответствующие ковариаты (n = 26) были введены в многопараметрическую модель логистической регрессии для каждого оцениваемого лечения (см. Дополнение к данным только в Интернете, Таблица II). Предсказанная вероятность, полученная из уравнения логистической регрессии, использовалась в качестве PS для каждого человека. Затем субъекты были ранжированы в соответствии с их оценкой PS. Области в крайних точках гистограмм PS с визуальным отсутствием или очень небольшим перекрытием в PS между обработанными и необработанными были удалены 9 (см. Дополнение к данным только для онлайн рисунка I), и затем были сформированы 4 страты одинакового размера, используя квартили расчетных PSs. В пределах каждой страты связь между лечением и исходом была оценена путем сравнения обработанных и необработанных субъектов с использованием моделей пропорциональных рисков Кокса с корректировкой для выписываемых лекарств. Специфичные для страты оценки коэффициентов риска (HR) были объединены по стратам для оценки общей ассоциации с использованием модели с фиксированными эффектами. Результаты представлены в виде HR и 95% доверительных интервалов (CI) по слоям и в целом. Объединенные ЧСС были рассчитаны в общей исследуемой популяции и в подгруппах на основе возраста и пола. В последующем анализе относительно связи между ACEI / ARB и MACE у пациентов с доступными эхокардиографическими данными мы включили фракцию выброса левого желудочка в модель пропорциональных рисков Кокса. Кроме того, мы оценили связи между различными методами лечения и исходом, используя сопоставление 1: 1 PS. Мы также использовали согласованные популяции 1: 1 для получения кривых выживаемости в отношении MACE для леченных и нелеченных пациентов с использованием метода Каплана-Мейера.

Все анализы были выполнены с использованием SAS Software Version 9.4 (SAS Institute) и R (версия).

Клинические характеристики и лечение при поступлении 9136 пациентов с MINOCA приведены в таблице 1; средний возраст составлял 65,6 (стандартное отклонение 11,5) лет, и 61% составляли женщины. При выписке 83,4%, 64,1%, 84,5% и 66,4% пациентов принимали β-адреноблокаторы, ИАПФ / БРА, статины и DAPT соответственно. В течение периода наблюдения в среднем 4,1 года у 2183 (23,9%) пациентов был MACE, 1222 (13,4%) умерли, у 648 (7,1%) — ИМ, у 389 (4,3%) — ишемический инсульт, и 587 (6,4%) были госпитализированы с застойной сердечной недостаточностью. Из всех смертей только 526 (43,0%) были классифицированы как сердечно-сосудистые смерти. Кроме того, 326 (3,6%) пациентов были госпитализированы с кровотечением.

Таблица 1. Базовые характеристики, лекарства при поступлении и лекарства при выписке

Всего, н 9136 Демография Возраст, у (± SD) 65,3 ± 11,4 Женский, % 61,0 История болезни, % повышенное кровяное давление 57,6 Сахарный диабет 16,5 История CHF 6,6 История АМИ 7,6 История инсульта 7,0 История кровотечения 6,7 История рака 1,8 слабоумие 0.2 ХОЗЛ 8,0 Периферические сосудистые заболевания 1,8 Мерцательная аритмия 11,1 Текущее курение 20,0 Изменения ЭКГ при поступлении,% Высота сегмента ST 17,1 Лабораторные ценности при поступлении Креатинин, мкмоль / л (± SD) 80,7 ± 39,8 Холестерин ЛПНП, ммоль / л (± SD) 3,1 ± 1,0 Медикаменты при поступлении,% Аспирин 22,9 Другие антиагреганты 3,6 Варфарин 5,1 -блокаторы 27,4 ACE -ингибиторы 16,5 ARB 12,0 Статины 19,0 Медикаменты при выписке,% Аспирин 90,1 Другие антиагреганты 69,7 Варфарин 8,9 -блокаторы 83,4 Ингибиторы АПФ 49,5 ARB 13,7 Статины 84,5

АПФ обозначает ангиотензинпревращающий фермент; ОИМ, острый инфаркт миокарда; ARB, блокатор ангиотензиновых рецепторов; ЗСН, застойная сердечная недостаточность; ХОБЛ, хроническая обструктивная болезнь легких; и ЛПНП, липопротеины низкой плотности.

Связи между обработками и результатами в стратифицированной популяции, подобранной по PS

Клинические характеристики между пациентами с лечением и без него были хорошо сбалансированы в стратах с 4 PS (только онлайн-таблицы данных дополнений III-VI). Ассоциация различных обработок и MACE и отдельных компонентов MACE, соответственно, показана в Таблице 2 и Дополнении к данным только для онлайн рисунка II. Риск возникновения MACE был на 18% ниже (ЧСС 0,82; 95% ДИ 0,73-0,93) у пациентов с ИАПФ / БРА по сравнению с отсутствием ИАПФ / БРА; и на 23% ниже (ЧСС, 0,77; 95% ДИ, 0,68–0,87) у пациентов со статинами по сравнению с отсутствием статинов. У пациентов, принимавших β-блокаторы, по сравнению с пациентами, не принимавшими β-блокаторы, наблюдалось снижение MACE на 14% (ЧСС, 0,86; ДИ 95%, 0,74–1,01). Для пациентов на DAPT по сравнению с без DAPT, в течение первого года после выписки был незначительно ниже риск MACE (HR, 0,90; 95% CI, 0,74–1,08) и незначительный риск госпитализации на 33% кровотечение (ЧСС, 1,33; 95% ДИ, 0,73–2,42).

Таблица 2. Результаты

Статины n = 7512 ACEI / ARB n = 5904 β-блокаторы n = 6362 DAPT * n = 8118 МЕЙС 0,77 (0,68–0,87) 0,82 (0,73–0,93) 0,86 (0,74–1,01) 0,90 (0,74–1,08) Смертность от всех причин 0,66 (0,57–0,77) 0,87 (0,74–1,02) 0,81 (0,66–0,99) 0,75 (0,56–1,01) CV смертность 0,59 (0,47–0,75) 0,91 (0,70–1,18) 0,80 (0,57–1,14) 0,87 (0,54–1,40) AMI 0,88 (0,68–1,13) 0,83 (0,67–1,03) 0,74 (0,56–0,97) 1,02 (0,71–1,47) Инсульт 0,67 (0,50–0,90) 0,80 (0,60–1,06) 0,97 (0,66–1,41) 0,82 (0,52–1,30) CHF 0,88 (0,70–1,12) 0,92 (0,70–1,21) 0,88 (0,62–1,23) 0,83 (0,58–1,17) Кровотечение события 0,99 (0,70–1,39) 1,04 (0,75–1,43) 0,92 (0,63–1,35) 1,33 (0,73–2,42)

Связи, ЧСС (95% ДИ), между лечением и результатами. Объединенная оценка предрасположенности к стратификации. ACEI обозначает ингибитор ангиотензинпревращающего фермента; ОИМ, острый инфаркт миокарда; ARB, блокатор ангиотензиновых рецепторов; ЗСН, застойная сердечная недостаточность; CI, доверительный интервал; Сердечно-сосудистые заболевания; DAPT, двойная антиагрегантная терапия; ЧСС, коэффициент опасности; и MACE, основные неблагоприятные сердечные события.

* Продолжение DAPT через 1 год после выписки.

Связи между различными методами лечения и MACE были постоянными в разных подгруппах по полу и возрасту, за исключением значительного взаимодействия (п= 0,002) между лечением ACI / ARB и возрастом (Таблица 3).

Таблица 3 Подгруппы

Статины ИАПФ / БРА -блокаторы DAPT * женщины 0,80 (0,69–0,94) n = 4550 0,75 (0,64–0,88) n = 3557 0,89 (0,73–1,08) n = 3817 0,86 (0,68–1,09) n = 4995 Мужчины 0,70 (0,57–0,85) n = 2967 0,95 (0,78–1,16) n = 2347 0,82 (0,64–1,06) n = 2545 0,92 (0,68–1,25) n = 3123 * Продолжение DAPT через 1 год после выписки.

† Статистически значимое взаимодействие между возрастом и ACEI / ARB (п= 0,002).

Кривые Каплана-Мейера для выживания без MACE в популяции, подобранной по PS 1: 1, показаны для 4 обработок на рисунке 2.

Фигура 2. Кривые выживаемости для обработанных и необработанных в популяции с соотношением 1: 1., Статины. В, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) или блокаторы рецепторов ангиотензина (АРБ). С, бета-блокаторы. D, Двойное антиагрегантное лечение.

Анализ чувствительности

Мы провели ряд анализов чувствительности. Во-первых, анализ связи между лечением и MACE в парах 1: 1, сопоставленных с PS, дал те же точечные оценки для HR, что и в основных анализах (Таблица VII, только для онлайн-дополнения к данным). Во-вторых, мы будем>

обсуждение

Настоящее исследование является первым исследованием, которое оценило связь между обычно используемыми вторичными профилактическими методами и долгосрочным результатом в большой группе невыбранных пациентов с MINOCA. Среди 9136 последовательных пациентов MINOCA, поступивших в кардиологическое отделение в Швеции в период между 2003 и 2013 годами и прослеженных в среднем в течение 4,1 года, мы можем сообщить о значительно скорректированном риске MACE на 23% и 18% у пациентов, получавших статины и ИАПФ / БРА, соответственно , Для лечения β-блокаторами наблюдалось снижение MACE на 14%, что не достигло статистической значимости. Напротив, лечение DAPT не было связано со значительно более низким риском MACE в течение 1 года наблюдения.

М.И. с необструктивными коронарными артериями

В связи с широким использованием коронарной ангиографии в лечении острого ИМ растет понимание того, что доля пациентов с ИМ не имеет признаков значительных обструкций коронарных артерий. Систематический обзор литературы 4 показал, что распространенность МИНОКА составляет 6% среди пациентов с диагнозом ИМ, что близко к распространенности 8,0% в существующей когорте реестра SWEDEHEART.

Хотя пациенты с MINOCA, по-видимому, имеют лучший краткосрочный и долгосрочный прогноз, чем пациенты с ИМ со значительным ИБС, 4 частота долгосрочных серьезных сердечно-сосудистых событий не тривиальна, особенно с учетом того, что пациенты MINOCA моложе и имеют меньше сопутствующих заболеваний. 3,4,10 4-летняя смертность ≈13% в настоящем исследовании соответствует 3,5-процентной смертности в течение 1 года, найденной в систематическом обзоре Pasupathy et al. 4, и 3,3% 1-летней смертности во французском языке. исследование реестра. 11 Более низкое использование долгосрочной вторичной профилактической терапии у пациентов с MINOCA в данной когорте SWEDEHEART также согласуется с тем, что было описано ранее. 10 Учитывая эту согласованность с данными из литературы и большой невыбранной популяцией из целой нации, нынешняя когорта исследования представляется репрезентативной для общей популяции МИНОКА.

Связь между лечением и результатом

Связь между лечением статинами и результатами в настоящем исследовании согласуется с последовательными результатами лечения статинами во вторичных и первичных профилактических рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ). 12 Величина эффекта на MACE в настоящем исследовании также сопоставима с величиной эффекта, наблюдаемой в этих РКИ. 12 Вероятными механизмами, объясняющими действие статинов, являются замедление развития атеросклеротических поражений и стабилизация бляшек, особенно у пациентов с MINOCA с незначительными, незначительными ИБС, потому что разрывы бляшек, вызывающие ИМ, также могут происходить от незначительных бляшек. 13 Кроме того, защитное воздействие на функцию эндотелия 14 может быть возможным механизмом положительных эффектов у пациентов с MINOCA. Существуют убедительные доказательства использования блокаторов ренин-ангиотензиновой системы (ИАПФ / БРА) у пациентов с ИМ и сердечной недостаточностью и угнетенной функцией левого желудочка. 15–17 Кроме того, у пациентов с ИБС и отсутствием сердечной недостаточности или угнетенной функции левого желудочка лечение ИАПФ оказало положительное влияние на смертность и заболеваемость, а также в метаанализе РКИ. 18 Предполагаемыми механизмами для положительных эффектов в последней группе являются эффект снижения артериального давления, симпатоингибирующие эффекты, эффекты на функцию эндотелия и антифибротические эффекты на миокард 17,19, которые также могут иметь отношение к пациентам МИНОКА и могут объяснить связь между лечением ИАПФ / БРА в настоящем исследовании.

Существуют экспериментальные данные, свидетельствующие о том, что усиление симпатической активации имеет важное значение для возникновения сердечно-сосудистых событий, и, следовательно, лечение бета-блокаторами после ИМ будет полезным. 19 Тем не менее, отсутствуют современные РКИ, оценивающие лечение β-блокаторами у пациентов с ИМ, а также у пациентов с МИНОКА. Международные рекомендации отличаются в своих рекомендациях относительно использования β-блокаторов после острого ИМ; Американские рекомендации рекомендуют рутинное лечение β-адреноблокаторами, в то время как европейские рекомендации ограничивают рекомендации пациентами с сердечной недостаточностью или систолической дисфункцией левого желудочка. 21 У пациентов с MINOCA некоторые авторитетные специалисты рекомендуют лечение бета-блокаторами, в основном исходя из теоретических соображений. 22 Наблюдательные исследования у пациентов после ИМ и у пациентов с кардиомиопатией Такоцубо не смогли продемонстрировать долгосрочные положительные эффекты лечения β-блокаторами при сердечно-сосудистых событиях. 23–25. Кроме того, в настоящем исследовании пациентов MINOCA мы не смогли показать значительно сниженную частоту возникновения MACE у пациентов с β-адреноблокаторами. Однако, в отличие от 3 других изученных методов лечения, лечение β-блокаторами было связано со значительно сниженным скорректированным риском развития ИМ (таблица 2).

DAPT снижает риск сердечных осложнений после острого инфаркта миокарда 26,27 и рекомендуется на срок до года в текущих руководствах. 21 Во время настоящего исследования DAPT в Швеции состоял почти исключительно из комбинации аспирина 75 мг один раз в день и клопидогрела 75 мг один раз в день, и рекомендуемая продолжительность лечения после острого инфаркта миокарда значительно варьировала от 3 месяцев до максимума 1 год в разных больницах. Маловероятно, что DAPT будет иметь длительные эффекты после того, как пациент перестанет принимать лечение. Следовательно, мы выбрали 1-летний период наблюдения для оценки лечения DAPT. Мы не могли показать значительную связь между DAPT и MACE, и в популяции с сопоставимым предрасположенностью 1: 1 кривые выживаемости в анализе Каплана-Мейера были наложены в течение 1 года наблюдения. Не было существенной связи с новыми МИ, что должно быть основным эффектом DAPT. 26 Однако не было значительно более высокого риска возникновения кровотечений во время наблюдения. Взятые вместе, наши результаты ставят под сомнение гипотезу о том, что переходное образование тромба, лежащее в основе разрыва или эрозии зубного налета, является частой причиной МИНОКА. Тем не менее, наши результаты следует интерпретировать с осторожностью, потому что CI был довольно широким и точная продолжительность DAPT у отдельного пациента не известна.

Ограничения

Ряд неотъемлемых ограничений в наблюдательных исследованиях также применяются к этому исследованию. Во-первых, остаточное смешение никогда не может быть полностью исключено. Тем не менее, мы использовали сопоставление PS, чтобы минимизировать риск остаточного смешения, и провели несколько анализов чувствительности, показывающих, что сопоставление PS было успешным в том, чтобы сделать группы с и без соответствующего лечения сопоставимыми. Тем не менее, наши результаты должны быть проверены в рандомизированных клинических испытаниях. Во-вторых, в реестре качества, таком как SWEDEHEART, всегда будут отсутствовать некоторые данные, а качество данных будет не таким высоким, как в правильно контролируемых РКИ. Тем не менее, показатели пропущенных данных по ключевым переменным в настоящем исследовании были низкими, и точность данных в SWEDEHEART была признана высокой. 6 Благодаря уникальному шведскому личному идентификационному номеру и обязательным реестрам здоровья, которые ведутся Национальным советом здравоохранения и социального обеспечения, мы провели полное наблюдение за всеми пациентами. В Швеции все диагнозы ИМ, инсульта и сердечной недостаточности имеют высокую достоверность. 28–30 В-третьих, данные, доступные в SWEDEHEART, не позволяют разделить пациентов на пациентов без каких-либо признаков атеросклеротического поражения и пациентов с признаками атеросклеротического поражения, но без стеноза ≥50% на коронарной ангиограмме. Исследования показали, что эти подгруппы составляют ≈50% от каждой популяции MINOCA. 3 Кроме того, поскольку все коронарные ангиографии выполнялись в клинической практике и оценки ангиограмм проводились локально в каждой больнице, в данном исследовании может быть доля пациентов, у которых, как считается, имеется значительный стеноз, и, следовательно, не MINOCA. или наоборот, если все ангиограммы были оценены в основной лаборатории. В-четвертых, мы учитывали только события, произошедшие через ≥30 дней после выписки, и для этого было две причины: в течение первых 30 дней невозможно отделить новый ИМ от второй госпитализации для индекса ИМ ​​в Национальном реестре пациентов; и маловероятно, что оцениваемые методы лечения имеют большие непосредственные защитные эффекты (за исключением DAPT) и что события, происходящие в первые несколько недель, более точно отражают серьезность инфаркта индекса. В-пятых, в настоящем исследовании нам не хватает информации о долгосрочной приверженности лекарствам для выписки. Однако данные из раздела вторичной профилактики в реестре SWEDEHEART показывают, что приверженность вторичной профилактической терапии в первый год после ИМ в Швеции высока. 31 В-шестых, пациенты MINOCA составляют гетерогенную группу. У нас нет информации в реестре о том, проводились ли дополнительные обследования после госпитализации, например, МРТ в поисках признаков миокардита, который не был признан клинически. В исследованиях пациентов MINOCA, оцененных с помощью МРТ с поздним усилением, приблизительно у одной трети были признаки миокардита. 4 В идеале было бы предпочтительным иметь возможность исключить пациентов с миокардитом, доказанным с помощью МРТ. Также могут быть случаи кардиомиопатии Такоцубо в когорте, особенно в первые годы периода исследования, когда осведомленность о диагнозе Такоцубо была ограничена. Тем не менее, с прагматической точки зрения, мы считаем, что исследуемая популяция является подходящей, потому что это пациенты, с которыми клиницисты встречаются в клинической практике, и для которых они должны принимать решения относительно вторичной профилактики.

Выводы

Результаты этого обширного обсервационного исследования у пациентов с MINOCA указывают на долгосрочные положительные эффекты на исход лечения статинами и ИАПФ / БРА и, возможно, бета-адреноблокаторами, но никакой пользы от DAPT нет. Несмотря на тщательную статистическую методологию, нельзя исключать некоторое остаточное смешение. Поэтому, правильно спланированные и усиленные рандомизированные клинические испытания для подтверждения этих результатов являются оправданными.

Подтверждения

Доктор Линдал имел полный доступ ко всем данным в исследовании и несет ответственность за целостность данных и точность анализа данных. Редакторская поддержка была предоставлена ​​Эммой Сандберг, Уппсальский центр клинических исследований, Уппсала, Швеция.

Источники финансирования

Это исследование было поддержано грантом Шведского фонда стратегических исследований. Регистр SWEDEHEART поддерживается Шведским обществом кардиологов, Шведским обществом торакальной радиологии, Шведским обществом торакальной хирургии и Шведской кардиологической ассоциацией. Реестр финансируется правительством и Шведской ассоциацией местных органов власти и регионов (SALAR). Шведский фонд стратегических исследований не принимал участия в разработке исследования; сбор, управление, анализ и интерпретация данных; подготовка, рецензия или решение представить рукопись для публикации.

Раскрытие информации

У докторов Линдаль, Барона, Эрлинге, Хаджиосмановича, Норденшельда и Гарда нет конфликта интересов в отношении настоящего исследования. Доктор Джернберг получил скромную плату за лекции и консультации / консультативный совет от AstraZeneca, Aspen, Amgen и MSD.

Продолжение медицинского образования (CME) кредит доступен для этой статьи. Перейдите на https://cme.ahajournals.org, чтобы пройти тест.

Только онлайн-дополнение к данным, подкаст и расшифровка доступны в этой статье по адресу https://circ.ahajournals.org/lookup/suppl/doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.116.026336/-/DC1.

Рекомендации

. Оценка пациентов с инфарктом миокарда и беспрепятственными коронарными артериями (МИНОКА). J Intern Med . 2013 ; 273: 182-185. doi: 10.1111 / j..02591.x. CrossrefMedlineGoogle Scholar
2.

Agewall S, Beltrame JF, Рейнольдс HR, Niessner A, Розано G, Caforio AL, Де Катерина R, Zimarino M, Roffi M, Кьелдсен K, Атар D, Каски JC, Сехтем U, Торнвалл P

. Позиционный документ рабочей группы ESC по инфаркту миокарда с необструктивными коронарными артериями. Eur Heart J . 2016; 38: 143-153. Google ученый
3.

фон Корн Х, Грэйф В, Охлов М.А., Ю Дж. Хьюгл Б, Вагнер А, Грюн С, Лауэр Б

. Острый коронарный синдром без значительного стеноза по ангиографии: характеристика и прогноз. Текс Сердце Инст J . 2008; 35: 406-412. MedlineGoogle Scholar
4.

Pasupathy S, Air T, Dreyer RP, Tavella R, Beltrame JF

. Систематический обзор пациентов с подозрением на инфаркт миокарда и необструктивные коронарные артерии. циркуляция . 2015; 131: 861-870. doi: 10.1161 / CIRCULATIONAHA.114.011201. LinkGoogle Scholar
5.

Никколи Г, Скалоне Г, Креа Ф

. Острый инфаркт миокарда без обструктивного коронарного атеросклероза: механизмы и лечение. Eur Heart J . 2015; 36: 475-481. doi: 10.1093 / eurheartj / ehu469. CrossrefMedlineGoogle Scholar
6.

Джернберг Т., Аттебринг М.Ф., Хамбреус К., Иверт Т., Джеймс С., Джеппссон А., Лагерквист Б., Линдал Б., Стенестранд В., Валлентин Л.

. Шведская веб-система для улучшения и развития доказательной помощи при сердечных заболеваниях, оцененная в соответствии с рекомендуемыми методами лечения (SWEDEHEART). Сердце . 2010; 96: 1617-1621. doi: 10.1136 / hrt.2010.198804. CrossrefMedlineGoogle Scholar

7. ШВЕЦИЯ https: //www.swedeheart.seGoogle Scholar

8.

Бертран М.Е., Саймонс М.Л., Фокс К.А., Валлентин Л.К., Хамм С.В., Макфадден Э., Де Фейтер П.Дж., Спеккия Г., Рузилло В.

; Целевая группа по лечению острых коронарных синдромов Европейского общества кардиологов. Лечение острых коронарных синдромов у пациентов с отсутствием постоянного подъема сегмента ST. Eur Heart J . 2002; 23: 1809-1840. CrossrefMedlineGoogle Scholar
9.

Ли Б.К., Лессер Дж., Стюарт Е.А.

. Подбор веса и склонность к взвешиванию. PLOS One . 2011; 6: E18174. doi: 10.1371 / journal.pone.0018174. CrossrefMedlineGoogle Scholar
10.

Барон Т, Хамбреус К, Сундстрем Дж, Эрлинге Д, Джернберг Т, Линдал Б

; ВСЕГО-АМИ учебная группа. Влияние на долговременную летальность при наличии обструктивного заболевания коронарной артерии и классификации инфаркта миокарда. Am J Med . 2016; 129: 398-406. doi: 10.1016 / j.amjmed .. Доступ. CrossrefMedlineGoogle Scholar
11.

Фельдман Л., Стег П.Г., Амсаллем М., Пуймират Е., Сорбец Е., Эльбаз М., Ритц Б., Хюбер А., Каттан С., Пиот С., Ферриерес Д., Саймон Т, Данчин Н.

. Медицински управляемые пациенты с острым инфарктом миокарда без подъема сегмента ST имеют неоднородные исходы, основанные на результатах ангиографии и степени ишемической болезни сердца [опубликовано онлайн перед публикацией]. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care . doi.org/ https://journals.sagepub.com/doi/abs/?url_ver=Zrfr_> Google Scholar
12.

Коллинз Р, Рейт С, Эмберсон Дж, Армитедж Дж, Байгент С, Блэквелл Л, Блюменталь Р, Данеш Дж, Смит Г.Д., Деметс Д, Эванс С, Лоу М, МакМахон S, Мартин С, Нил Б, Полтер N, Прейсс Д , Ридкер П, Робертс I, Роджерс А, Сандеркок П, Шульц К, Север П, Саймс Дж, Смит Л, Вальд Н, Юсуф С, Пето Р

. Интерпретация доказательств эффективности и безопасности терапии статинами. Ланцет . 2016; 388: 2532-2561. doi: 10.1016 / S0140-6736 (16) 31357-5. CrossrefMedlineGoogle Scholar
13.

Амвросий Я.А., Танненбаум М.А., Алексопулос Д., Хемдаль-Монсен К.Е., Ливи Дж, Вайс М., Боррико С., Горлин Р., Фустер В.

. Ангиографическое прогрессирование ИБС и развитие инфаркта миокарда. J Am Coll Cardiol . 1988; 12: 56-62. CrossrefMedlineGoogle Scholar
14.

Calabrò P, Yeh ET

. Плейотропные эффекты статинов. Курр Опин Кардиол . 2005; 20: 541-546. CrossrefMedlineGoogle Scholar

15. Влияние рамиприла на смертность и заболеваемость выживших после острого инфаркта миокарда с клиническими проявлениями сердечной недостаточности. Исследователи исследования эффективности острого инфаркта рамиприла (AIRE) [см. Комментарии]. Ланцет . 1993; 342: 821-828. MedlineGoogle Scholar

16.

Пфеффер М.А., МакМюррей Дж.Дж., Веласкес Э.Дж., Роло Дж.Л., Кёбер Л., Маггиони А.П., Соломон С.Д., Сведберг К., Ван де Верф Ф., Уайт Х, Леймбергер Д.Д., Хенис М., Эдвардс С., Зеленкофске С., Селлерс М.А., Калифф Р.М.

; Валсартан у исследователей острого инфаркта миокарда. Валсартан, каптоприл или оба при инфаркте миокарда, осложненном сердечной недостаточностью, дисфункцией левого желудочка или обоими. N Engl J Med . 2003; 349: 1893-1906. doi: 10.1056 / NEJMoa032292. CrossrefMedlineGoogle Scholar
17.

Вернер С, Баумхакель М, Тео КК, Шмидер Р, Манн Й, Унгер Т, Юсуф С, Бём М

. Блокада RAS с ингибиторами ARB и ACE: современный взгляд на обоснование и выбор пациента. Clin Res Cardiol . 2008; 97: 418-431. дои: 10,1007 / с-3. CrossrefMedlineGoogle Scholar
18.

Данчин Н., Кучерат М, Туйелез С, Дюран Э, Кадри З, Стег П. Г.

. Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента у пациентов с ИБС и отсутствием сердечной недостаточности или систолической дисфункции левого желудочка: обзор долгосрочных рандомизированных контролируемых исследований. Arch Intern Med . 2006; 166: 787-796. doi: 10.1001 / archinte .. CrossrefMedlineGoogle Scholar
19.

Грасси G, Серавалле G, Mancia G

. Симпатическая активация при сердечно-сосудистых заболеваниях: данные, клиническое влияние и терапевтические последствия. Eur J Clin Invest . 2015; 45: 1367-1375. doi: 10.1111 / eci.12553. CrossrefMedlineGoogle Scholar
20.

Амстердам Е.А., Венгер Н.К., Бриндис Р.Г., Кейси Д.Е., Ганиатс Т.Г., Холмс Д.Р., Яффе А.С., Джнейд Х., Келли Р.Ф., Контос М.К., Левин Г.Н., Либсон П.Р., Мукерджи Д., Петерсон Е.Д., Сабатин М.С., Смоллинг Р.В., Зиман С.Дж.

. Руководство AHA / ACC 2014 года по ведению пациентов с острыми коронарными синдромами без подъема сегмента ST: отчет Американской коллегии кардиологов / Целевая группа Американской кардиологической ассоциации по руководству по практике. циркуляция . 2014; 130: E344-e426. LinkGoogle Scholar
21.

Roffi M, Патроно C, Collet JP, Мюллер C, Valgimigli M, Андреотти F, Бакс Дж.Дж., Боргер М.А., Бротонс C, Чу Д.П., Генсер B, Хазенфусс G, Кьельдсен К, Ланселлотти П, Ландмессер U, Мехилли Дж, Мукерджи Д. , Этаж РФ, Виндекер С, Баумгартнер Х, Гэмперли О, Ахенбах С, Эйджеволл С, Бадимон Л, Байгент С, Буэно Х, Бугардини Р, Карьердж С, Кассельман Ф, Кюссет Т, Эрол Ç, Фицсимонс Д, Галле М, Хамм С, Хильдик-Смит Д., Хубер К., Илиодромит Е, Джеймс С., Льюис Б. С., Губа Г. Я., Пиеполи М. Ф., Рихтер Д., Роузманн Т., Сехтем У, Стег П. Г., Вринц С., Луис Саморано Ю.

; Лечение острых коронарных синдромов у пациентов с отсутствием постоянного подъема сегмента ST Европейского общества кардиологов. Руководство ESC 2015 по лечению острых коронарных синдромов у пациентов с постоянным повышением сегмента ST: Целевая группа по лечению острых коронарных синдромов у пациентов с постоянным повышением сегмента ST Европейского общества кардиологов (ESC). Eur Heart J . 2016; 37: 267-315. doi: 10.1093 / eurheartj / ehv320. CrossrefMedlineGoogle Scholar
22.

Agewall S, Eurenius L, Hofman-Bang C, Malmqvist K, Фрик M, Джернберг T, Tornvall P

. Инфаркт миокарда с ангиографически нормальными коронарными артериями. Атеросклероз . 2011; 219: 10-14. doi: 10.1016 / j.atherosclerosis .. CrossrefMedlineGoogle Scholar
23.

Бангалор С, Стег Г, Дидвания П, Кроули К, Игл К.А., Гото С., Оман Э.М., Кэннон С.П., Смит С.К., Зеймер У, Хоффман Э.Б., Мессерли Ф.Х., Бхатт Д.Л.

; REACH Реестр следователей. Использование β-блокатора и клинические результаты в стабильных амбулаторных больных с ишемической болезнью сердца и без нее. JAMA . 2012; 308: 1340-1349. doi: 10.1001 / jama.2012.12559. CrossrefMedlineGoogle Scholar
24.

Templin C, Гадри JR, Дикманн J, Napp LC, Bataiosu DR, Ягушевский M, Cammann VL, Саркон A, Гейер V, Нейман CA, Зайферт B, Хеллерманн J, Швайцер М, Айзенхардт К, Дженевейн Дж, Франке Дж, Катус Х.А. , Бургдорф С, Шункерт Х, Мёллер С, Тиле Х, Бауэрсахс Дж, Чопе С, Шультеисс Х.С., Лейни К.А., Раджан Л, Мишельс Г, Пфистер Р, Укена С, Бём М., Эрбель Р, Кунео А, Кук К.Х., Якобсхаген C, Hasenfuss G, Каракас M, Кениг W, Роттбауэр W, Саид С.М., Браун-Дуллеус RC, Cuculi F, Баннинг A, Фишер Т.А., Васанкари Т, Айраксинен К.Е., Фиялковский М., Рынкевич А., Павляк М., Опольски Г., Двора Р, Маккарти П, Кайзер С, Оссвальд С, Галиуто Л, Креа Ф, Дихтл В., Франц В. М., Эмпен К, Феликс С. Б., Дельмас С, Лайрез О, Эрн П, Бакс Дж.Дж., Форд I, Рушицка Ф, Прасад А, Люшер Т.Ф.

. Клинические особенности и результаты такоцубо (стресс) кардиомиопатии. N Engl J Med . 2015; 373: 929-938. doi: 10.1056 / NEJMoa1406761. CrossrefMedlineGoogle Scholar
25.

Пуймират Е, Риант Е, Аиссуи Н, Сория А, Дукрок Г, Косте П, Коттин Й, Аупетит ЯФ, Боннефой Е, Бланшар Д, Каттан С, Стег Г, Шиле Ф, Феррьер Ж, Жюльер Й, Саймон Т, Данчин Н

. β-блокаторы и смертность после инфаркта миокарда у пациентов без сердечной недостаточности: многоцентровое проспективное когортное исследование. BMJ . 2016; 354: I4801. CrossrefMedlineGoogle Scholar
26.

Юсуф С, Чжао Ф, Мехта С.Р., Хролавичюс С., Тогнони Г., Фокс К.К.

; Клоп> Эффекты клопидогрела в дополнение к аспирину у пациентов с острыми коронарными синдромами без подъема сегмента ST. N Engl J Med . 2001; 345: 494-502. doi: 10.1056 / NEJMoa010746. CrossrefMedlineGoogle Scholar
27.

Валлентин Л, Беккер Р.К., Будай А., Кэннон С.П., Эмануэльссон Х., Хелд С, Хорроу Дж, Хастед С., Джеймс С., Катус Н., Махаффи К.В., Скирика Б.М., Скене А., Стег П.Г., Этаж РФ, Харрингтон Р.А., Фрейдж А. Торсен М

; ПЛАТО Следователи. Тикагрелор против клопидогрела у пациентов с острыми коронарными синдромами. N Engl J Med . 2009; 361: 1045-1057. doi: 10.1056 / NEJMoa0904327. CrossrefMedlineGoogle Scholar
28.

Блюм Г, Хаммар Н, Альфредссон Л, Першаген Г

. Могут ли временные тренды в частоте возникновения инфаркта миокарда быть обусловлены диагностической несогласованностью? Исследование обоснованности выписки из больницы. J Intern Med . 1998; 244: 357-358. CrossrefMedlineGoogle Scholar
29.

Стегмайр Б, Асплунд К

. Измерение инсульта в популяции: качество обычной статистики по сравнению с популяционным регистром инсульта. Neuroepidemiology . 1992; 11: 204-213. CrossrefMedlineGoogle Scholar
30.

Ингельссон E, Арнлёв J, Сундстрем J, Линд Л

. Обоснованность диагноза сердечной недостаточности в больничном отделении выписывают. Eur J Heart Fail . 2005; 7: 787-791. doi: 10.1016 / j.ejheart .. CrossrefMedlineGoogle Scholar
31.

Хамбреус К, Тиден П, Линдал Б

. Временные тренды и гендерные различия в отношении соблюдения рекомендаций по профилактике и исходов после инфаркта миокарда: данные из реестра SWEDEHEART. Eur J Предыдущая Кардиол . 2016; 23: 340-348. дои: CrossrefMedlineGoogle Scholar