Сердечные маркеры

Стандартный

Определение и эффективность

Сердечные маркеры используются при диагностике и стратификации риска у пациентов с болью в груди и подозрением на острый коронарный синдром (ОКС). В частности, сердечные тропонины стали предпочтительными сердечными маркерами для пациентов с ОКС. Действительно, сердечный тропонин занимает центральное место в определении острого инфаркта миокарда (ИМ) в согласованных рекомендациях Европейского общества кардиологов (ESC) и Американского колледжа кардиологов (ACC). В этих рекомендациях рекомендуется измерять биомаркеры сердца при презентации. у пациентов с подозрением на инфаркт миокарда, и что единственным биомаркером, который рекомендуется использовать для диагностики острого инфаркта миокарда в это время, является сердечный тропонин из-за его превосходной чувствительности и точности. [1, 2, 3, 4]

Например, пациенты с повышенным уровнем тропонина, но с отрицательными значениями креатинкиназы-MB (CK-MB), которые ранее были диагностированы с нестабильной стенокардией или небольшим повреждением миокарда, теперь реклассифицируются как инфаркт миокарда без подъема сегмента ST (NSTEMI), даже при отсутствии диагностических изменений электрокардиограммы (ЭКГ).

Точно так же, только 1 повышенный уровень тропонина выше установленного порога требуется для установления диагноза острого инфаркта миокарда в соответствии с рекомендациями ACC для NSTEMI. [4, 5, 6]

Эти изменения были введены после введения все более чувствительных и точных анализов тропонина. До 80% пациентов с острым инфарктом миокарда будут иметь повышенный уровень тропонина в течение 2-3 часов после прибытия в отделение неотложной помощи (ED), по сравнению с 6-9 часами или более с CK-MB и другими сердечными маркерами.

Соответственно, некоторые выступают за использование только тропонина и прекращение использования CK-MB и других маркеров. [7, 8, 9, 10, 11] Тем не менее, CK-MB и другие маркеры продолжают использоваться в некоторых больницах для исключения инфаркта миокарда и мониторинга дополнительного повреждения сердечной мышцы с течением времени.

Обратите внимание, что сердечные маркеры не нужны для диагностики пациентов с ишемической болью в груди и диагностических ЭКГ с подъемом сегмента ST. Эти пациенты могут быть кандидатами на тромболитическую терапию или первичную ангиопластику. Не следует откладывать лечение, чтобы дождаться результатов сердечного маркера, тем более что чувствительность низкая в первые 6 часов после появления симптомов. Руководства ACC / Американской кардиологической ассоциации (AHA) рекомендуют немедленную реперфузионную терапию для пациентов с ИМ с подъемом сегмента ST (STEMI), не дожидаясь результатов кардиальных маркеров. [12, 13]

Перейдите к разделу Инфаркт миокарда и Осложнения инфаркта миокарда для получения более полной информации по этим темам.

Сердечные тропонины

Тропонины являются регуляторными белками, обнаруженными в скелетной и сердечной мышцах. Были идентифицированы три субъединицы: тропонин I (TnI), тропонин T (TnT) и тропонин C (TnC). Гены, которые кодируют скелетную и сердечную изоформы TnC, идентичны; таким образом, между ними нет структурных различий. Тем не менее, скелетные и сердечные субформы для TnI и тропонина TnT различны, и иммуноанализы были разработаны, чтобы различать их.

Два различных контрольных диапазона используются в анализах тропонинов. Верхний эталонный предел процентиля дает верхний предел того, что можно ожидать в нормальной, здоровой взрослой популяции, в то время как коэффициент вариации (CV) представляет собой процентное отклонение в результатах анализа, которое можно ожидать, когда один и тот же образец повторно анализируется.

В соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов (ESC) / Американского колледжа кардиологов (ACCF) / Американской кардиологической ассоциации (AHA) / Всемирной федерации сердца (WHF), MI относится конкретно к некрозу миокарда вследствие ишемии миокарда. Однако, хотя повышение уровня TnI, TnT и CK-MB в сыворотке крови указывает на наличие некроза клеток миокарда, связанного с травмой, такие повышения не указывают на основной механизм некроза. Хотя некроз миокарда возникает при ИМ, он также может быть продуктом преимущественно неишемического повреждения миокарда, что происходит в связи с сердечной недостаточностью, аритмией, миокардитом, почечной недостаточностью, легочной эмболией и чрескожными или хирургическими коронарными процедурами. [14]

Чувствительность, специфичность и точность различных коммерчески доступных анализов тропонина значительно различаются. Эти различия связаны с отсутствием стандартизации, использованием различных моноклональных антител, наличием модифицированных TnI и TnT в сыворотке крови и изменениями перекрестной реактивности антител к различным обнаруживаемым формам TnI, которые возникают в результате его деградации.

Только один производитель производит анализ TnT, и его отсечки 99-го процентиля и 10% CV хорошо известны. Однако в результатах, полученных с помощью множества коммерческих анализов TnI, наблюдалось до 20-кратного отклонения, каждое из которых имело свои собственные верхние контрольные пределы 99-го процентиля и 10% -ные уровни CV.

В исследовании GUSTO IV для скрининга пациентов на соответствие критериям исследования использовался относительно нечувствительный TnI-анализ в месте оказания медицинской помощи. В последующем исследовании образцы крови были подвергнуты повторному анализу с использованием отсечения 99-го процентиля гораздо более чувствительного анализа TnT в центральной лаборатории. Более чувствительное отсечение 99-го процентиля в этом анализе TnT выявило дополнительно 96 (28%) из 337 пациентов с положительным результатом TnT, но отрицательным TnI в месте оказания медицинской помощи; у этих пациентов был более высокий уровень смертности или ИМ в течение 30 дней. [15]

В аналогичном повторном анализе исследования TACTICS-TIMI 18 было проведено сравнение 3 различных предельных значений TnI у 1821 пациента для оценки 30-дневного риска смерти или ИМ: 99-й процентиль, 10% сердечно-сосудистых заболеваний и острая Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) МИ отсечки. (Границы ВОЗ определяют острый ИМ с использованием CK-MB и сообщают об уровнях тропонина как о более высоком «остром уровне ИМ» или о более низком «промежуточном уровне», который коррелирует с «утечкой» или «незначительным повреждением миокарда».)

Используя выявленное 10% сокращение сердечно-сосудистых заболеваний, было выявлено еще на 12% больше случаев по сравнению с острым отсечением инфаркта миокарда ВОЗ. Отрезание 99-го процентиля выявило дополнительные 10% случаев по сравнению с 10% -ным отсечением сердечно-сосудистых заболеваний, а также увеличение числа случаев на 22% по сравнению с острым отсечением инфаркта миокарда ВОЗ. Тем не менее, отношения шансов для неблагоприятных сердечных событий смертности или инфаркта миокарда через 30 дней были одинаковыми для всех 3 отсечений, что позволяет предположить, что более низкие отсечки выявили больше пациентов с сердечно-сосудистым риском, не жертвуя специфичностью. [16, 17]

Национальная академия клинической биохимии (NACB), работающая с рекомендациями ACC / ESC, рекомендовала принять верхний контрольный предел 99-го процентиля в качестве рекомендуемого порога для положительного результата тропонина. В идеале точность анализа на этом уровне отсечки должна измеряться с помощью CV, который составляет менее 10%.

Однако большинство анализов TnI являются неточными при эталонном пределе 99-го процентиля. [18] Поэтому некоторые рекомендовали повысить уровень отсечки до чуть более высокого 10% уровня CV вместо контрольного предела 99-го процентиля, чтобы обеспечить адекватную точность анализа.

Кроме того, исследования показали, что популяции в пределах эталонного предела 99-го процентиля включают пациентов с низким уровнем тропонина, которые, тем не менее, имеют повышенный сердечный риск, и что истинная отсечка 99-го процентиля для здоровой популяции пациентов на самом деле в 10-50 раз ниже. Соответственно, эти исследования предполагают, что необходимы анализы на более высокую чувствительность или сверхчувствительный тропонин. [17] Преимущество сверхчувствительных тропонинов основано на предпосылке, что более низкие уровни отсечения достигают более высокой чувствительности, что позволяет проводить более раннюю диагностику, часто в течение 90 минут после презентации.

Чтобы оптимизировать использование анализа в ЭД, важно ознакомиться с конкретным анализом тропонина, доступным в лаборатории, и узнать, установлен ли пороговый уровень на уровне 10% CV или верхний контрольный предел 99-го процентиля.

Анализы в точках ухода

Рекомендации NACB указывают, что сердечные маркеры должны быть доступны немедленно 24 часа в сутки, 7 дней в неделю, со сроками выполнения 1 час. [19] Устройства для оказания медицинской помощи (POC), обеспечивающие быстрые результаты, следует рассматривать в больницах, лаборатории которых не соответствуют этим рекомендациям.

Доступны анализы POC для CK-MB, миоглобина и сердечных тропонинов TnI и TnT. В качестве POC-тестов доступны только качественные TnT-анализы, но в настоящее время продаются как количественные, так и качественные POC-TnI-анализы.

В многоцентровом испытании время для позитивности было значительно быстрее для устройства с POC, чем для местной лаборатории (2,5 часа против 3,4 часа). [20]

В другом многоцентровом исследовании, в котором оценивался анализ i-STAT POC TnI по сравнению с центральной лабораторией у 2000 пациентов с подозрением на ОКС, POC-тестирование сократило продолжительность пребывания примерно на 25 минут для пациентов, которые были выписаны из ЭД. [21, 22] Чувствительность текущих анализов POC в сочетании с преимуществом быстрого времени выполнения делают анализы POC привлекательными клиническими инструментами в ЭД.

Прогностическая ценность тропонина

В дополнение к его использованию в диагностике инфаркта миокарда, повышенный уровень тропонина может идентифицировать пациентов с высоким риском неблагоприятных сердечных событий. [23, 24] В частности, данные мета-анализа показали, что повышенный уровень тропонина у пациентов без подъема сегмента ST связан почти с четырехкратным увеличением частоты сердечной смертности. [25] У пациентов без подъема сегмента ST, которые рассматривались для тромболитической терапии, начальные уровни TnI при поступлении коррелировали с летальностью через 6 недель, но уровни CK-MB не были прогностическими для неблагоприятных сердечных событий и не имели прогностического значения. [23]

Другие исследования показали, что повышенный уровень тропонина на исходном уровне был независимым предиктором смертности даже у пациентов с болью в груди и острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, которые имели право на реперфузионную терапию. [26, 27]

Данные исследования ARTEMIS, в котором приняли участие 1137 пациентов с диабетом со стабильной ИБС и 649 пациентов с нормогликемией, обнаружили, что высокие уровни (≥14 нг / л) высокочувствительного TnT (hs-TnT) являются независимым сильным предиктором сердечной недостаточности. смерть или госпитализация по поводу сердечной недостаточности у пациентов с диабетом и ИБС (как и натрийуретический пептид B-типа, высокочувствительный C-реактивный белок [hs-CRP] и растворимый супрессор онкогенности-2 [sST2] в многомерном анализе). [28] В недиабетической группе только hs-CRP и sST2 были предиктивными для этих результатов.

Данные Национального реестра острой декомпенсированной сердечной недостаточности (ADHERE), включающие информацию от 23 696 пациентов, госпитализированных с острой сердечной недостаточностью, показали, что повышенные уровни тропонина и креатинина были наиболее сильными предикторами обострения сердечной недостаточности в стационаре. [29]

Наконец, исследования TIMI IIIB, GUSTO IIa, GUSTO IV ACS и FRISC продемонстрировали прямую корреляцию между уровнем TnI или TnT и уровнем смертности и частотой неблагоприятных сердечных событий в ACS. [23, 26, 30, 31, 32]

Креатинкиназа – МБ

До введения сердечных тропонинов биохимическим маркером выбора для диагностики острого ИМ был изофермент CK-MB. Критерий, наиболее часто используемый для диагностики острого инфаркта миокарда, был на 2 серийных возвышения выше уровня диагностической отсечки или на единичный результат более чем в два раза выше верхнего предела нормы. Хотя CK-MB более сконцентрирован в миокарде, он также существует в скелетных мышцах, и ложноположительные повышения происходят в ряде клинических ситуаций, включая травму, тяжелую нагрузку и миопатию.

CK-MB впервые появляется через 4-6 часов после появления симптомов, достигает пика через 24 часа и возвращается к норме через 48-72 часа. Его значение в ранней и поздней (> 72 ч) диагностике острого ИМ ограничено. Однако его кинетика высвобождения может помочь в диагностике повторного инфаркта, если уровни повышаются после первоначального снижения после острого инфаркта миокарда.

В реестре CRUSADE обзор почти 30 000 пациентов показал, что дискордантные результаты по тропонину и CK-MB имели место у 28% пациентов. Тем не менее, у пациентов, которые были отрицательными по тропонину, но CK-MB положительными, были показатели внутрибольничной смертности, которые не были значительно увеличены от пациентов, которые были отрицательными по обоим биомаркерам. [33]

Аналогичным образом, в отчете о более чем 10 000 пациентов с ОКС из многоцентрового реестра GRACE смертность в стационаре была самой высокой, когда и тропонин, и CK-MB были положительными, промежуточными у тропонин-положительных / CK-MB-отрицательных пациентов и самыми низкими у пациентов, у которых оба маркера были отрицательными, и у тех, кто был тропонин-отрицательным / CK-MB-положительным. [34] Таким образом, изолированное повышение CK-MB имеет ограниченную прогностическую ценность у пациентов с ОКС без подъема сегмента ST.

CK-MB / CK относительный индекс

Относительный индекс, рассчитанный по отношению CK-MB (масса) к общему количеству CK, может помочь в дифференциации ложноположительных повышений CK-MB, возникающих в скелетных мышцах. Отношение менее 3 соответствует источнику скелетных мышц, в то время как отношение более 5 указывает на сердечный источник. Соотношения между 3 и 5 представляют серую зону. Никакой точный диагноз не может быть установлен без последовательных определений, чтобы обнаружить повышение.

Относительный индекс CK-MB / CK был введен для улучшения специфичности повышения CK-MB при инфаркте миокарда. Тем не менее, чувствительность к острому инфаркту миокарда падает при одновременном повреждении сердца и скелетных мышц. В исследовании на основе ED для оценки относительного индекса CK-MB по сравнению с абсолютным CK-MB специфичность была повышена, но с потерей чувствительности. [35]

Относительный индекс CK-MB / CK полезен, если пациенты имеют только ИМ или только травму скелетных мышц, но не если они имеют оба. Таким образом, в сочетании острого ИМ и повреждения скелетных мышц (рабдомиолиз, тяжелые физические нагрузки, полимиозит) падение чувствительности является значительным.

Обратите внимание, что диагноз острого ИМ не должен основываться только на повышенном относительном индексе, потому что относительный индекс может быть повышен в клинических условиях, когда общий CK или CK-MB находится в нормальных пределах. Относительный индекс полезен только в клинических случаях, когда повышены как общий уровень CK, так и уровень CK-MB.

CK-MB изоформы

Изофермент CK-MB существует в виде 2 изоформ: CK-MB1 и CK-MB2. Лабораторное определение CK-MB фактически представляет собой простую сумму изоформ CK-MB1 и CK-MB2. CK-MB2 является тканевой формой и первоначально высвобождается из миокарда после ИМ. Он быстро преобразуется в сыворотке в изоформу CK-MB1 быстро после появления симптомов.

В норме преобладает изоформа ткани CK-MB1; таким образом, отношение CK-MB2 / CK-MB1, как правило, меньше 1. Результат является положительным, если CK-MB2 повышен, а отношение больше 1,7.

CK-MB2 может быть обнаружен в сыворотке через 2-4 часа после начала заболевания и достигает пика через 6-9 часов, что делает его ранним маркером острого ИМ. Два больших исследования, оценивающих его использование, выявили чувствительность 92% через 6 часов после появления симптомов, по сравнению с 66% для CK-MB и 79% для миоглобина. [36, 37] Основным недостатком этого анализа является то, что он является относительно трудоемким для лаборатории.

Миоглобин является гемовым белком, обнаруженным в скелетных и сердечных мышцах, который привлек значительный интерес в качестве раннего маркера ИМ. Его низкий молекулярный вес объясняет его профиль раннего высвобождения: миоглобин обычно повышается через 2-4 часа после начала инфаркта, достигает пика через 6-12 часов и возвращается к норме в течение 24-36 часов.

Доступны быстрые анализы на миоглобин, но в целом у них отсутствует кардиоспецифичность. Серийный отбор проб каждые 1-2 часа может повысить чувствительность и специфичность; повышение на 25-40% в течение 1-2 часов убедительно свидетельствует об остром инфаркте миокарда. Однако в большинстве исследований миоглобин достигал только 90% чувствительности к острому инфаркту миокарда, поэтому отрицательная прогностическая ценность миоглобина недостаточно высока, чтобы исключить диагноз острого инфаркта миокарда.

В оригинальных исследованиях, в которых оценивался миоглобин, использовалось определение ВОЗ острого ИМ, основанное на стандарте CK-MB. С принятием стандарта тропонина для острого инфаркта миокарда в определении ACC / ESC чувствительность миоглобина к острому инфаркту миокарда существенно снижается. Это значительно снижает его полезность, и ряд исследований показали, что современные исследования сердечного тропонина делают ненужным использование измерений миоглобина. [8, 10]

Стратегия тестирования

У пациентов с определенной или возможной ОКС серийная оценка сердечных маркеров имеет важное значение для диагностики острого ИМ.

Американский Колледж Врачей Чрезвычайных Ситуаций (ACEP) рекомендует 3 различных стратегии тестирования для исключения NSTEMI в ED. [38] Одна из стратегий заключается в использовании одного отрицательного CK-MB, TnI или TnT, измеренного через 8-12 часов после появления симптомов.

Другая стратегия заключается в использовании отрицательного миоглобина в сочетании с отрицательной массой CK-MB или отрицательным TnI, измеренным в начале исследования и через 90 минут у пациентов с менее чем через 8 часов после появления симптомов.

Третий подход заключается в использовании отрицательного 2-часового дельта-CK-MB в сочетании с отрицательным 2-часовым дельта-TnI у пациентов с менее чем через 8 часов после появления симптомов.

Обратите внимание, что ACEP не указывает, использовать ли отсечение 99-го процентиля, отсечение 10% сердечно-сосудистых заболеваний или отсечение ВОЗ острого инфаркта миокарда для тропонина.

90-минутное исключение с миоглобином, рекомендованное ACEP, было основано на исследовании, в котором миоглобин использовался в сочетании с CK-MB или TnI. [39] Протокол CK-MB / миоглобин дал чувствительность 92% через 90 минут, а комбинация миоглобин / TnI дала чувствительность 97% через 90 минут.

ACEP признает относительную недостаточную специфичность миоглобина и то, что во многих исследованиях миоглобина МИ не определялись в соответствии с рекомендациями ACC / ESC. Тем не менее, трудно понять клиническую политику ACEP, которая принимает пропущенный показатель ИМ 3-8%.

Рекомендации ACEP по использованию дельта-CK-MB и дельта-TnI основаны на определении изменения уровня TnI или CK-MB на образцах, взятых с интервалом в 2 часа. Однако дельта-оценка TnI частично основана на использовании более ранних анализов TnI и устаревших предельных значений острой инфаркта миокарда в ВОЗ в ретроспективном исследовании. Таким образом, рекомендация АСЕП по использованию дельта-TnI в сочетании с дельта-CK-MB может не распространяться на другие коммерчески доступные анализы на тропонины. Следует соблюдать осторожность при использовании рекомендаций ACEP у пациентов с ЭД с болью в груди и подозрением на ОКС.

В следующей таблице приведены рекомендуемые частоты дискретизации после приема ЭД для различных сердечных маркеров.

Таблица 1. Частота выборки сердечных маркеров (открыть таблицу в новом окне)

базисный

3-4 ч

6-9 ч

12-24 ч

> 24 ч

CK-MB изоформы, миоглобин

(только если очень высокий риск)

Время выборки в 3-4 часа полезно в ЭД или в отделении наблюдения за болью в груди, где необходимы быстрая сортировка и ранняя диагностика. У других пациентов, поступивших на лечение ОКС, биомаркеры, полученные с интервалом в 3–4 часа, не так важны, как на отметке 6–9 часов. Рекомендации ACC / AHA по лечению пациентов с нестабильной стенокардией и NSTEMI рекомендуют базовый образец по прибытии ЭД и повторный образец через 6-9 часов после презентации.

Было проведено несколько исследований «времени до позитивности», но серийные образцы, которые становятся положительными в 12–24-часовом окне, считаются маловероятными, если только у пациента не наблюдаются симптомы ишемии после поступления. Следовательно, острый инфаркт миокарда может быть исключен у пациентов с отрицательными серийными маркерами через 6–9 часов после презентации.

Кардиологические маркеры в терапевтическом менеджменте

Клинические испытания продемонстрировали преимущества использования сердечных маркеров в качестве индикатора для конкретных терапевтических вмешательств при ОКС. Тем не менее, это использование остается следственным; в настоящее время никакие проверенные терапевтические алгоритмы не основаны на изолированном положительном маркере, приводящем к отсутствию других клинических или ЭКГ-результатов.

Анализ в подгруппах исследований с использованием низкомолекулярного гепарина (НМГ) показал снижение частоты сердечных событий у пациентов с положительным результатом в отношении ТнТ и получавших лечение НМГ. [40, 41]

Аналогично, в исследовании PRISM у пациентов с повышенным TnI, которых лечили ингибитором гликопротеина (GP) IIb / IIIa тирофибан (Aggrastat), наблюдалось значительное снижение сердечных событий по сравнению с пациентами без повышенного уровня TnI. Не было выявлено существенных различий в исходах у пациентов без повышения уровня TnI, которых лечили тирофибаном по сравнению с плацебо. [42]

В исследовании PURSUIT пациенты, которых лечили эптифибатидом ингибитора GP IIb / IIIa (Интегрилин) в течение 6 часов после появления симптомов, получили наибольшую пользу, и анализ в подгруппах показал, что пациенты с повышенным уровнем тропонина также имели лучшие ответы на терапию, чем те, чей результат тропонина был отрицательным. [43]

Наконец, в исследовании TACTICS-TIMI 18 пациенты с повышением уровня TnI или TnT имели значительное снижение смертности, ИМ или повторной госпитализации по поводу ОКС в течение 6 месяцев после лечения ранней инвазивной терапией, состоящей из аспирина, гепарина, тирофибана и катетеризации. / реваскуляризация в течение 4-48 часов. [44, 45] Анализ подмножеств отметил, что повышение CK-MB не принесло пользы раннеинвазивной группе по сравнению с группой консервативного лечения. Однако ранняя инвазивная терапия принесла пользу подгруппе пациентов с повышенными уровнями тропонина, но нормальными уровнями CK-MB. [46]

Эти исследования показывают, что один только положительный результат тропонина является независимым предиктором высокого риска неблагоприятных сердечных событий, и что терапия НМГ и / или ингибиторами GP IIb / IIIa, по-видимому, дает наибольшую пользу пациентам с повышенным уровнем сердечных тропонинов.

Тропонины в ХПН

Пациенты с хронической почечной недостаточностью (ХПН), находящиеся на гемодиализе, подвергаются повышенному риску заболевания коронарной артерии и острой ОКС, и сердечно-сосудистые заболевания составляют около 50% смертей у этих пациентов. Ранние исследования выявили высокую распространенность повышенных уровней сердечного тропонина у пациентов с ХПН, особенно ТнТ. Однако клиническое значение повышенного уровня TnT неясно.

Биохимические исследования показали, что повышение уровня тропонина происходит из миокарда и не связано с миопатией, связанной с почечной недостаточностью. Тем не менее, пациенты с ХПН часто имеют хроническую застойную сердечную недостаточность (ХСН) и гипертонию, которая может независимо повышать уровень тропонина. Кроме того, данные свидетельствуют о том, что повышенные уровни тропонина у бессимптомных пациентов могут отражать субклинические микроинфаркты, которые клинически отличаются от ОКС.

Большие проспективные исследования подтвердили связь между повышением уровня TnT и сердечной смертностью у пациентов с ХПН. Исследование GUSTO IV ACS показало, что у пациентов с почечной недостаточностью и повышенным TnT был самый высокий общий риск комбинированной конечной точки смерти или острого инфаркта миокарда [47], и в двух других проспективных исследованиях сообщалось, что повышенный TnT, но не TnI, увеличивал риск долгосрочной смертности. [48, 49] Неясно, увеличивает ли повышенный TnT сердечный риск в краткосрочной перспективе (т. Е. 30 дней), но пациентам без краткосрочного риска может не потребоваться госпитализация, и их можно было бы проводить амбулаторно.

Было высказано предположение, что хронически повышенные уровни тропонина представляют собой хроническое структурное сердечно-сосудистое заболевание, такое как перенесенный инфаркт миокарда, хроническая сердечная недостаточность или гипертония в условиях ХПН. Если это так, то у этих пациентов сердечный риск выше по сравнению с нормальным здоровым населением, и тропонин остается полезным маркером в условиях ХПН. [50, 51]

Обратите внимание, что диализ не влияет на уровни TnT или TnI; уровни преддиализа и постдиализа практически не изменились. CK-MB, однако, является диализируемым, и уровни снижаются после диализа. Таким образом, один повышенный уровень TnT у пациентов с ХПН и возможной ОКС не диагностирует острый ИМ в отсутствие других данных. Обычно требуются последовательные определения с акцентом на повышение уровня тропонина.

Может быть трудно установить, является ли повышенный тропонин у пациентов с ХПН истинным острым ИМ или ложноположительным результатом. У пациентов с сердечными факторами риска, которые считаются клинически подверженными умеренно-высокому риску ОКС, разумным подходом будет наблюдение и выполнение серийных сердечных маркеров в течение 6-9 часов. У бессимптомных пациентов с низким риском и при отсутствии каких-либо других признаков, указывающих на ОКС, повышенный результат тропонина, скорее всего, будет ложноположительным для острого ИМ.

Тропонины при неишемической болезни сердца

Ряд исследований показал, что TnT можно использовать для стратификации риска у пациентов с ХСН без ишемии. В частности, повышенный уровень сердечных тропонинов связан с уменьшением фракции выброса левого желудочка и плохим прогнозом у пациентов с ХСН и связан с серьезностью сердечной недостаточности. [52]

Отдельные исследования показали наличие инфаркта миокарда и повышенного уровня TnI у пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием. [53] Вазоактивные пептиды, выделяющиеся при остром субарахноидальном кровоизлиянии, вызывают глубокие инверсии зубца Т на ЭКГ, которые указывают на повреждение миокарда. Точно так же было показано, что TnT является независимым предиктором исхода у пациентов с легочной эмболией; деформация правого желудочка или инфаркт от острой легочной гипертензии вызывает повышение уровня тропонина.

Повышенные уровни тропонина были также зарегистрированы при других неишемических заболеваниях сердца, таких как тахиаритмия, гипертония, миокардит и контузия миокарда.

Новые Маркеры

Исследования новых сердечных маркеров направлены на повышение диагностической чувствительности и специфичности, а также на улучшение прогностических возможностей.

Натрийуретический пептид типа В

Натрийуретический пептид B-типа (BNP) секретируется главным образом миокардом желудочков в ответ на нагрузку на стенку, включая расширение объема и перегрузку давлением. Многочисленные исследования показали, что BNP также может быть полезным прогностическим показателем при ОКС. Исследовательская группа TIMI провела несколько исследований, показавших, что уровень BNP прогнозировал сердечную смертность и другие неблагоприятные сердечные события по всему спектру ОКС. Уровень смертности почти удвоился, когда уровни TnI и BNP были повышены.

В исследовании TACTICS-TIMI 18 повышенный уровень BNP был связан с более жестким стенозом виновника, более высоким скорректированным количеством кадров TIMI и вовлечением левой передней нисходящей артерии. [44] Эти данные свидетельствуют о том, что повышенные уровни BNP могут коррелировать с большей тяжестью ишемии миокарда и могут частично объяснить связь между повышенными уровнями BNP и неблагоприятными исходами.

Данные OPUS-TIMI 16 и TACTICS-TIMI 18 продемонстрировали, что базовые повышения уровней TnI, C-реактивного белка (CRP) и BNP у пациентов с NSTEMI были независимыми предикторами составной конечной точки смерти, MI или CHF. [54] Исследование PROMPT-TIMI 35 показало, что преходящая ишемия миокарда во время физических нагрузок была связана с немедленным повышением уровня BNP. [55] Кроме того, тяжесть ишемии была прямо пропорциональна повышению уровня BNP.

Наличие острой ХСН у пациентов с ОКС является хорошо известным предиктором неблагоприятных сердечных событий и более высокого риска. Поэтому неудивительно, что повышенный уровень BNP, как маркер CHF, также является прогностическим фактором неблагоприятных сердечных событий у пациентов с ОКС. Хотя BNP был подтвержден в качестве диагностического маркера для ЗСН, недостаточно данных для оценки использования BNP в качестве диагностического маркера для ОКС в ED.

Профилактические уровни про-адреномедуллина (MR-proADM) в срединном регионе (MR-proADM), натрийуретического пептида MR-pro-A-типа (MR-proANP) и N-концевого про-натрийуретического пептида (NT-proBNP) также, по-видимому, имеют потенциальная прогностическая полезность для неблагоприятных событий в течение 1 года у пациентов с тяжелым стенозом аортального клапана, которые подвергаются транскатетерной имплантации аортального клапана (TAVI). [56] В проспективном исследовании 100 последовательных пациентов со стенозом аорты, которых лечили TAVI, уровни этих маркеров перед вмешательством, а также высокочувствительный тропонин T (hs-TnT) не были предикторами 30-дневного исхода, но были связаны с сердечно-сосудистыми заболеваниями. события и смертность от всех причин в 1 год.

С-реактивный белок

С-реактивный белок (СРБ), неспецифический маркер воспаления, считается непосредственно вовлеченным в атерогенез коронарных бляшек. Обширные исследования, начавшиеся в начале 1990-х годов, показали, что повышенный уровень СРБ независимо предсказывал неблагоприятные сердечные события на уровнях первичной и вторичной профилактики.

Данные показывают, что СРБ является полезным прогностическим показателем у пациентов с ОКС, так как повышенные уровни СРБ являются независимыми предикторами сердечной смерти, острого ИМ и ХСН. В сочетании с TnI и BNP, CRP может быть полезным дополнением, но его неспецифическая природа ограничивает его использование в качестве диагностического маркера сердечной недостаточности для ACS при ED.

миелопероксидазы

Миелопероксидаза (МПО) — это фермент лейкоцитов, который генерирует реагенты-окислители и связан с продуцированием протромботически окисленных липидов, нестабильностью бляшек, образованием мягких бляшек в липидах и сужением сосудов из-за истощения закиси азота. Ранние исследования показали значительное повышение уровня МПО у пациентов с ангиографически подтвержденным заболеванием коронарной артерии [57]; Эти результаты стимулировали дальнейшее исследование MPO как нового маркера сердца.

У 604 последовательных пациентов, страдающих от ЭД с болью в груди, повышенные уровни МПО независимо предсказывали повышенный риск серьезных неблагоприятных сердечных событий, включая ИМ, повторный инфаркт, потребность в реваскуляризации или смерть через 30 дней и через 6 месяцев. [58] Среди пациентов, которые обратились к ЭД с болью в груди, но которые в конечном итоге были исключены из-за ИМ, повышенный уровень МПО в момент прогнозирования прогнозировал последующие серьезные неблагоприятные сердечно-сосудистые исходы. В подгруппе пациентов с отрицательным исходным TnT уровни MPO были значительно повышены на исходном уровне, даже в течение 2 часов после появления симптомов.

MPO может быть полезным ранним маркером в ED, основываясь на его способности обнаруживать уязвимость налета, которая предшествует ACS. Тем не менее, необходимы дальнейшие валидационные исследования MPO в общей популяции с болью в груди при ЭД, чтобы определить его чувствительность и специфичность, а также отрицательные и положительные прогностические значения. [59, 60]

Ишемия модифицированный альбумин

Модифицированный ишемией альбумин (IMA) является новым маркером ишемии, которая возникает при контакте сывороточного альбумина с ишемическими тканями сердца. IMA можно измерить с помощью анализа связывания альбумина и кобальта, который основан на неспособности IMA связываться с кобальтом. [61] Быстрый анализ с 30-минутным лабораторным временем обработки был разработан и представлен в качестве первого коммерчески доступного маркера ишемии миокарда, одобренного Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA).

На основании исследований ишемии миокарда, вызванной баллонной инфляцией во время чрескожного коронарного вмешательства, уровни IMA повышаются в течение нескольких минут после транзиторной ишемии, достигают пика в течение 6 часов и могут оставаться повышенными в течение 12 часов.

Исследования использования IMA у пациентов с болью в груди при ЭД выявили чувствительность в диапазоне 71-98% и специфичность 45-65% с отрицательной прогностической ценностью 90-97% для ОКС. [62]

Мультимаркерный подход в одном исследовании, использующий комбинацию результатов ЭКГ, уровней TnT и уровней IMA, достиг 95% чувствительности к ОКС [63], тогда как во втором исследовании было подсчитано, что комбинация IMA, миоглобина, CK-MB, и TnI увеличил чувствительность до 97% для выявления ишемии миокарда. [64]

Однако уровни IMA также повышены у пациентов с циррозом печени, некоторыми инфекциями и запущенным раком, что снижает специфичность анализа. Для оценки использования IMA в ЭД-диагностике ОКС, если уровни ЭКГ и сердечные тропонины недиагностические, необходимы дальнейшие исследования и исследования результатов.

Вопросы ответы

Рекомендации

[Руководство] Амстердам Е.А., Венгер Н.К., Бриндис Р.Г. и др. Для членов целевой группы АКК / АНА. Руководство AHA / ACC 2014 года по ведению пациентов с острыми коронарными синдромами без подъема сегмента ST: отчет Американской коллегии кардиологов / Целевая группа Американской кардиологической ассоциации по руководству по практике. циркуляция. 2014 дек 23. 130 (25): с344-426. [Medline]. [Полный текст].

[Руководство] О’Гара П.Т., Кушнер Ф.Г., Ашейм Д.Д. и др. Для Целевой группы Американской ассоциации кардиологов / Целевой группы Американской кардиологической ассоциации по методическим указаниям. Руководство ACCF / AHA на 2013 год по лечению инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST: отчет Американской коллегии кардиологов / Целевая группа Американской кардиологической ассоциации по руководству по практике. циркуляция. 2013 янв. 29, 127 (4): с362-425. [Medline]. [Полный текст].

[Руководство] Roffi M, Patrono C, Collet JP, et al. Руководство ESC 2015 по лечению острых коронарных синдромов у пациентов с постоянным повышением сегмента ST: Целевая группа по лечению острых коронарных синдромов у пациентов с постоянным повышением сегмента ST Европейского общества кардиологов (ESC). Eur Heart J. 2016 янв. 14. 37 (3): 267-315. [Medline]. [Полный текст].

[Руководство] Американский колледж врачей скорой помощи; Общество сердечно-сосудистой ангиографии и вмешательств, O’Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al. Руководство ACCF / AHA на 2013 год по лечению инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST: отчет Американской коллегии кардиологов / Целевая группа Американской кардиологической ассоциации по руководству по практике. J Am Coll Cardiol. 2013 янв. 29. 61 (4): e78-140: 78-140. [Medline].

[Руководство] Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et al. Рекомендации ACC / AHA 2007 по ведению пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST: доклад Целевой группы Американской коллегии кардиологов / Американской кардиологической ассоциации по практическим руководствам (Комитет по составлению пересмотра Руководства по управлению 2002 года пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST), разработанным в сотрудничестве с Американским колледжем врачей неотложной помощи, Обществом сердечно-сосудистой ангиографии и Interve. J Am Coll Cardiol. 2007 авг. 14. 50 (7): e1-e157. [Medline].

[Руководство] Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et al. Актуальное обновление ACCF / AHA за 2012 год включено в рекомендации ACCF / AHA 2007 года по ведению пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST: отчет Целевой группы Американского колледжа кардиологов / Американской ассоциации кардиологов по методическим указаниям. J Am Coll Cardiol. 2013 11 июня. 61 (23): e179-347. [Medline].

Apple FS, Парвин К.А., Бюхлер К.Ф., Кристенсон Р.Х., Ву А.Х., Яффе А.С. Подтверждение отсечения 99-го процентиля независимо от неточности анализа (CV) для мониторинга сердечного тропонина для исключения инфаркта миокарда. Клин Хим. 2005 ноябрь 51 (11): 2198-200. [Medline].

Эггерс К.М., Олдгрен Дж., Норденшельд А., Линдал Б. Диагностическая ценность серийного измерения маркеров сердца у пациентов с болью в груди: ограниченная величина добавления миоглобина к тропонину I для исключения инфаркта миокарда. Am Heart J. 2004 окт. 148 (4): 574-81. [Medline].

Macrae AR, Kavsak PA, Lustig V, et al. Оценка потребности в 6-часовом интервале между образцами в Классификации инфаркта миокарда в эпидемиологии и клинических исследованиях Американской ассоциации кардиологов. Клин Хим. 2006 май. 52 (5): 812-8. [Medline].

Кавсак П.А., МакРей А.Р., Ньюман А.М. и др. Влияние чувствительности современного анализа на тропонин на полезность ранних маркеров изоформ миоглобина и CKMB при оценке пациентов с возможным острым инфарктом миокарда. Клин Чим Акта. 2007 год 1. 380 (1-2): 213-6. [Medline].

Сэнгер А.К., Яффе А.С. Реквием по тяжеловесу: кончина креатинкиназы-МБ. циркуляция. 2008 18 ноября. 118 (21): 2200-6. [Medline].

[Руководство] Antman EM, Hand M, Armstrong PW, et al. Целевое обновление 2007 г. Руководства ACC / AHA 2004 г. по ведению пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST: отчет Целевой группы ACA / AHA по практическим руководствам: разработано в сотрудничестве с CCS, одобрено AAPF: 2007 г. Написание группы для Ознакомьтесь с новыми данными и обновите Руководство ACC / AHA 2004 года по ведению пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, написав письмо от имени Комитета по написанию 2004 года. циркуляция. 2008 янв. 15. 117 (2): 296-329. [Medline].

[Руководство] Kushner FG, Hand M, Smith SC Jr, et al. Ориентированные на 2009 год обновления: рекомендации ACC / AHA по ведению пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (обновление руководства 2004 года и обновление 2007 года) и рекомендации ACC / AHA / SCAI по чрескожному коронарному вмешательству (обновление руководства 2005 года и обновление 2007 года) отчет Американской коллегии кардиологов / Целевой группы Американской ассоциации кардиологов по методическим рекомендациям. J Am Coll Cardiol. 2009 Дек 1. 54 (23): 2205-41. [Medline].

[Руководство] Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al. Третье универсальное определение инфаркта миокарда. Eur Heart J. 2012 окт. 33 (20): 2551-67. [Medline].

Джеймс С.К., Линдал Б., Армстронг П. и др. Быстрый анализ тропонина I не является оптимальным для определения статуса тропонина и прогнозирования последующих сердечных событий при подозрении на нестабильные коронарные синдромы. Int J Cardiol. 2004 Фев. 93 (2-3): 113-20. [Medline].

Морроу Д.А., Кэннон С.П., Рифаи Н. и др. Способность незначительного повышения тропонинов I и T прогнозировать пользу от ранней инвазивной стратегии у пациентов с нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда без подъема сегмента ST: результаты рандомизированного исследования. JAMA. 2001 21 ноября 286 (19): 2405-12. [Medline].

У А.Х., Джаффе А.С. Клиническая потребность в высокочувствительных исследованиях сердечного тропонина при острых коронарных синдромах и роль в серийном тестировании. Am Heart J. 2008 г. февраль 155 (2): 208-14. [Medline].

Panteghini M, Pagani F, Yeo KT и др .; Комитет по стандартизации маркеров поражения сердца IFCC. Оценка неточности для анализа сердечного тропонина в низких концентрациях. Клин Хим. 2004 Фев. 50 (2): 327-32. [Medline].

[Руководство] Николс Дж., Кристенсон Р.Х., Кларк В. и соавт. Управляющее резюме. Национальная академия клинической биохимии. Практическое руководство по лабораторной медицинской практике: научно обоснованная практика тестирования в условиях стационара. Клин Чим Акта. 2007 апр. 379 (1-2): 14-28; обсуждение 29-30. [Medline].

Newby LK, Storrow AB, Gibler WB, et al. Прикроватное мультимаркерное тестирование для стратификации риска в единицах боли в груди: оценка боли в груди с помощью исследования креатинкиназы-MB, миоглобина и тропонина I (CHECKMATE). циркуляция. 2001 апр. 10. 103 (14): 1832-7. [Medline].

Apple FS, Murakami MM, Christenson RH, et al. Аналитические результаты анализа i-STAT сердечного тропонина I. Клин Чим Акта. 2004 Jul. 345 (1-2): 123-7. [Medline].

Ryan RJ, Lindsell CJ, Hollander JE и др. Многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование, в котором сравнивались стратегии тестирования маркеров сердца в центральной лаборатории и в местах оказания медицинской помощи: исследование «Последствия, на которые влияют маркеры серийного лечения при острых коронарных синдромах» (DISPO-ACS). Ann Emerg Med. 2009 март 53 (3): 321-8. [Medline].

Антман Э.М., Танасиевич М.Дж., Томпсон Б. и др. Специфичные для сердца уровни тропонина I для прогнозирования риска смертности у пациентов с острыми коронарными синдромами. N Engl J Med. 1996 год, октябрь 31. 335 (18): 1342-9. [Medline].

Heidenreich PA, Alloggiamento T, Melsop K, McDonald KM, Go AS, Hlatky MA. Прогностическая ценность тропонина у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST: метаанализ. J Am Coll Cardiol. 2001 Авг 38 (2): 478-85. [Medline].

Iliou MC, Fumeron C, Benoit MO, et al. Прогностическая ценность сердечных маркеров при ТПН: исследование хронического гемодиализа и оценки новых сердечных маркеров (ШАНС). Am J Kidney Dis. 2003 сент. 42 (3): 513-23. [Medline].

Оман Э.М., Армстронг П.В., Кристенсон Р.Х. и др. Уровни сердечного тропонина Т для стратификации риска при острой ишемии миокарда. GUSTO IIA Следователи. N Engl J Med. 1996 год, октябрь 31. 335 (18): 1333-41. [Medline].

Стаббс П., Коллинсон П., Мозли Д., Гринвуд Т., Нобл М. Прогностическая значимость концентрации тропонина Т при приеме у пациентов с инфарктом миокарда. циркуляция. 1996 сент. 15. 94 (6): 1291-7. [Medline].

Лепоярви Е.С., Пийра О.П., Кивиниеми А.М. и др. Полезность высокочувствительного тропонина в качестве предиктора краткосрочного исхода у пациентов с сахарным диабетом и стабильной ишемической болезнью сердца (из исследования ARTEMIS). Am J Cardiol. 2016 Февраль 15. 117 (4): 515-21. [Medline].

Девор А.Д., Грейнер М.А., Шарма П.П. и др. Разработка и проверка модели риска развития сердечной недостаточности в стационаре из Национального реестра острой декомпенсированной сердечной недостаточности (ADHERE). Am Heart J. 2016 авг. 178: 198-205. [Medline].

Линдал Б., Тосс Х, Зигбан А., Венге П., Валлентин Л. Маркеры повреждения миокарда и воспаления в связи с долговременной смертностью при нестабильной ишемической болезни сердца. Исследовательская группа FRISC. Фрагмин во время нестабильности при ишемической болезни сердца. N Engl J Med. 2000, октябрь 19. 343 (16): 1139-47. [Medline].

Newby LK, Christenson RH, Ohman EM, et al. Значение серийных измерений тропонина Т для ранней и поздней стратификации риска у пациентов с острыми коронарными синдромами. Следователи ГУСТО-IIа. циркуляция. 1998 3 ноября. 98 (18): 1853-9. [Medline].

Линдал Б., Венге П., Валлентин Л. Связь тропонина Т и риска последующих сердечных событий при нестабильной ИБС. Исследовательская группа FRISC. циркуляция. 1996 1 мая. 93 (9): 1651-7. [Medline].

Newby LK, Roe MT, Chen AY и др. Частота и клиническое значение измерений дискордантной креатинкиназы-MB и тропонина при острых коронарных синдромах. J Am Coll Cardiol. 2006 янв. 17. 47 (2): 312-8. [Medline].

Гудман С.Г., Стег П.Г., Игл К.А. и др. Диагностическое и прогностическое влияние переопределения острого инфаркта миокарда: уроки из Глобального реестра острых коронарных событий (GRACE). Am Heart J. 2006 март 151 (3): 654-60. [Medline].

Адамс JE 3-й, Бодор Г.С., Давила-Роман В.Г. и др. Сердечный тропонин I. Маркер с высокой специфичностью для повреждения сердца. циркуляция. 1993 июл 88 (1): 101-6. [Medline].

Циммерман Дж., Фромм Р., Мейер Д. и др. Диагностический маркер кооперативного исследования для диагностики инфаркта миокарда. циркуляция. 1999 год, апрель 6. 99 (13): 1671-7. [Medline].

Puleo PR, Meyer D, Wathen C, et al. Использование быстрого анализа субформ креатинкиназы-МБ для диагностики или исключения острого инфаркта миокарда. N Engl J Med. 1994 сент. 331 (9): 561-6. [Medline].

Fesmire FM, Decker WW, Diercks DB, et al. Клиническая политика: критические вопросы в оценке и ведении взрослых пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST. Ann Emerg Med. 2006 сент. 48 (3): 270-301. [Medline].

McCord J, Nowak RM, McCullough PA, et al. 90-минутное исключение острого инфаркта миокарда с использованием количественного тестирования миоглобина и тропонина I. циркуляция. 2001 г., 25 сентября. 104 (13): 1483-8. [Medline].

Cohen M, Demers C, Gurfinkel EP, et al. Сравнение низкомолекулярного гепарина с нефракционированным гепарином при нестабильной ишемической болезни сердца. Эффективность и безопасность подкожного эноксапарина в группе исследования коронарных событий без зубца Q N Engl J Med. 1997 авг. 14. 337 (7): 447-52. [Medline].

Fragmin во время нестабильности в исследовании ИБС (FRISC). Низкомолекулярный гепарин при нестабильности при ишемической болезни сердца, Fragmin при нестабильности при ишемической болезни сердца (FRISC). Ланцет. 1996 март. 347 (9001): 561-8. [Medline].

Исследователи ПРИЗМ-ПЛЮС. Ингибирование рецептора гликопротеина IIb / IIIa тромбоцитов тирофибаном при нестабильной стенокардии и инфаркте миокарда без зубца Q. Подавление рецепторов тромбоцитов при лечении ишемического синдрома у пациентов с ограниченными нестабильными признаками и симптомами (PRISM-PLUS). N Engl J Med. 1998 21 мая. 338 (21): 1488-97. [Medline].

Бхатт Д.Л., Тополь Э.Дж. Современная роль ингибиторов тромбоцитарного гликопротеина IIb / IIIa при острых коронарных синдромах. JAMA. 2000 сентябрь 27. 284 (12): 1549-58. [Medline].

Морроу Д.А., де Лемос Ю.А., Сабатин М.С. и др. Оценка натрийуретического пептида B-типа для оценки риска при нестабильной стенокардии / инфаркте миокарда без подъема сегмента ST: натрийуретический пептид B-типа и прогноз в TACTICS-TIMI 18. J Am Coll Cardiol. 2003 16 апреля. 41 (8): 1264-72. [Medline].

Cannon CP, Weintraub WS, Demopoulos LA, et al. Сравнение ранних инвазивных и консервативных стратегий у пациентов с нестабильными коронарными синдромами, получавших ингибитор гликопротеина IIb / IIIa тирофибан. N Engl J Med. 2001 21 июня. 344 (25): 1879-87. [Medline].

Клейман Н.С., Лаккис Н., Кэннон С.П. и др. Проспективный анализ мышечно-мозговой фракции креатинкиназы и сравнение с тропонином Т для прогнозирования сердечного риска и эффективности инвазивной стратегии у пациентов с острыми коронарными синдромами без подъема сегмента ST. J Am Coll Cardiol. 2002 сент. 18. 40 (6): 1044-50. [Medline].

Aviles RJ, Askari AT, Lindahl B, et al. Уровни тропонина Т у пациентов с острыми коронарными синдромами с почечной дисфункцией или без нее. N Engl J Med. 2002 27 июня. 346 (26): 2047-52. [Medline].

deFillippi C, Yoon A, Bounds C. Раннее выявление ишемии миокарда с помощью нового биомаркера на основе крови: кинетики модифицированного ишемией альбумина. JACC. 2003; 41 (6): Дополнение 2: 340А-341А.

Stolear JC, Georges B, Shita A, Verbeelen D. Прогностическая ценность измерений сердечного тропонина T у пациентов на регулярном гемодиализе. Nephrol Dial трансплантации. 1999 г. 14 августа (8): 1961-7. [Medline].

Оои Д.С., Циммерман Д., Грэм Дж., Уэллс Г.А. Сердечный тропонин Т предсказывает отдаленные результаты у пациентов, находящихся на гемодиализе. Клин Хим. 2001 март 47 (3): 412-7. [Medline].

Фрида Б.Дж., Тан В.Г., Ван Ленте Ф., Павлин В.Ф., Фрэнсис Г.С. Сердечные тропонины при почечной недостаточности: обзор и клиническое значение. J Am Coll Cardiol. 2002 дек. 18. 40 (12): 2065-71. [Medline].

Потлури С., Вентура Н.О., Мулумуди М., Мехра М.Р. Уровни сердечного тропонина при сердечной недостаточности. Кардиол Рев. 2004 январь-февраль 12 (1): 21-5. [Medline].

Sandhu R, Aronow WS, Rajdev A, et al. Связь уровней сердечного тропонина I с внутрибольничной смертностью у пациентов с ишемическим инсультом, внутримозговым кровоизлиянием и субарахноидальным кровоизлиянием. Am J Cardiol. 2008 сент. 102 (5): 632-4. [Medline].

Sabatine MS, Morrow DA, de Lemos JA и соавт. Мультимаркерный подход к стратификации риска при острых коронарных синдромах без подъема сегмента ST: одновременная оценка тропонина I, C-реактивного белка и натрийуретического пептида B-типа. циркуляция. 2002 16 апреля. 105 (15): 1760-3. [Medline].

Sabatine MS, Morrow DA, de Lemos JA и соавт. Острые изменения уровня циркулирующего натрийуретического пептида в связи с ишемией миокарда. J Am Coll Cardiol. 2004 ноябрь 16. 44 (10): 1988-95. [Medline].

Baldenhofer G, Laule M, Mockel M, et al. Средне-регионарный про-адреномедуллин (MR-proADM) и средне-регионарный про-предсердный натрийуретический пептид (MR-proANP) при тяжелом стенозе аортального клапана: связь с исходом после транскатетерной имплантации аортального клапана (TAVI). Clin Chem Lab Med. 2017 Фев 1. 55 (2): 275-83. [Medline].

Zhang R, Brennan ML, Fu X, et al. Связь между уровнем миелопероксидазы и риском развития ишемической болезни сердца. JAMA. 2001 7 ноября. 286 (17): 2136-42. [Medline].

Brennan ML, Penn MS, Van Lente F, et al. Прогностическая ценность миелопероксидазы у пациентов с болью в груди. N Engl J Med. 23 октября 2003 г. 349 (17): 1595-604. [Medline].

Apple FS, Wu AH, Mair J и др. Будущие биомаркеры для выявления ишемии и стратификации риска при остром коронарном синдроме. Клин Хим. 2005 май. 51 (5): 810-24. [Medline].

Apple FS, Smith SW, Пирс Л.А., Мураками М.М. Оценка множественного биомаркерного подхода для диагностики инфаркта миокарда у пациентов с симптомами, указывающими на острый коронарный синдром. Клин Хим. 2009 янв. 55 (1): 93-100. [Medline].

Abadie JM, Blassingame CL, Bankson DD. Анализ связывания альбумина и кобальта для исключения острого коронарного синдрома. Ann Clin Lab Sci. Зима 2005 года. 35 (1): 66-72. [Medline].

Пикок Ф., Моррис Д.Л., Анваруддин С. и др. Мета-анализ модифицированного ишемией альбумина для исключения острых коронарных синдромов в отделении неотложной помощи. Am Heart J. 2006 авг. 152 (2): 253-62. [Medline].

Синха М.К., Рой Д., Взгляд ДК, Коллинсон П.О., Каски Ю.С. Роль «модифицированного ишемией альбумина», нового биохимического маркера ишемии миокарда, в ранней диагностике острых коронарных синдромов. Эмерг Мед J. 2004 21 января (1): 29-34. [Medline]. [Полный текст].

Anwaruddin S, Januzzi JL Jr, Baggish AL, Lewandrowski EL, Lewandrowski KB. Модифицированный ишемией альбумин повышает полезность стандартных биомаркеров сердца для диагностики ишемии миокарда в отделении неотложной помощи. Am J Clin Pathol. 2005 янв. 123 (1): 140-5. [Medline].

Collinson P, Gaze D, Thokala P, Goodacre S. Рандомизированная оценка лечения с использованием панельного анализа сердечных маркеров — оценка современных биомаркеров (RATPAC CBE). Health Technol Assess. 2013 17 апреля (15): 1-122. [Medline].

Diercks DB, Mumma BE, Frank Peacock W, et al. Инкрементное значение объективного исследования сердца в дополнение к впечатлению врача и серийным современным измерениям тропонина у женщин. Acad Emerg Med. 2013 март 20 (3): 265-70. [Medline].

Чепмен А.Р., Фудзисава Т., Ли К.К. и соавт. Новый высокочувствительный анализ сердечного тропонина I у пациентов с подозрением на острый коронарный синдром. Сердце. 2018 15 ноября. [Medline]. [Полный текст].

Липпи Г., Санчис-Гомар Ф. «Сверхчувствительные» сердечные тропонины: требования для эффективного внедрения в клиническую практику. Биохем Мед (Загреб). 2018 г., 15 октября. 28 (3): 030501. [Medline]. [Полный текст].

По материалам сайта: emedicine.medscape.com

Написать ответ