Анатомия сердца

Стандартный

Во время операции анатомия сердца просматривается с правой стороны лежачего пациента через срединный разрез стернотомии. Структуры, первоначально рассматриваемые с этой точки зрения, включают верхнюю полую вену, правое предсердие, правый желудочек, легочную артерию и аорту. Медиальное смещение правой стороны сердца обнажает левое предсердие и правые легочные вены. Медиальное вращение слева обнажает верхушку левого желудочка, левые легочные вены и левое предсердие. (Смотрите изображения ниже.)

Общая форма и положение сердца могут варьироваться в зависимости от относительного размера и ориентации каждой из его частей. Например, большой правый желудочек может позволить обнажить только короткий сегмент аорты; это из-за узких границ среднего средостения.

Сердечные Палаты

Правое предсердие

Верхняя полая вена и нижняя полая вена истощают системную венозную кровь в заднюю стенку правого предсердия. Внутренняя стенка правого предсердия состоит из гладкой задней части (в которую впадают полые вены и коронарный синус) и в виде ребристой мышечной передней части. Коронарный синус дренирует венозную венозную кровь в передне-нижнюю часть правого предсердия. Thebesian клапан расположен в отверстии коронарного синуса. Лимб овальной ямки расположен на медиальной стенке правого предсердия и ограничивает первичную перегородку овальной ямки спереди, сзади и сверху. (Смотрите изображение ниже.)

Правое предсердие отделено от правого предсердия неглубоким задним вертикальным углублением в правом предсердии (т.е. Sulcus Terminalis) и внутренне — вертикальным гребнем (то есть Crista Terminalis). Crista Terminalis разделяет правое предсердие на трабекулированные и нетракулированные участки.

Врожденные аномалии компонентов правого предсердия могут быть связаны с клинически значимыми пороками развития сердца. Например, у пациентов с трикуспидальной атрезией евстахиевы и тевесские клапаны могут быть настолько увеличены, что они физически разделяют правое предсердие на 2 отдельных участка. Другие вариации включают в себя наложение как предсердных придатков, так и неправильное расположение обоих придатков.

Левое предсердие

4 легочные вены стекают в левое предсердие. Клапан лоскута овальной ямки расположен на перегородочной поверхности левого предсердия. Придаток левого предсердия постоянно узкий и длинный; Распознавание этого придатка является наиболее надежным способом отличить левое предсердие от правого предсердия. Левый предсердный придаток является единственной трабекулированной структурой в левом предсердии, потому что, в отличие от правого предсердия, в левом предсердии отсутствует crista Terminalis.

Правый желудочек

Правый желудочек получает кровь из правого предсердия через трехстворчатый клапан, который расположен в большой переднелатеральной (т.е. синусовой) части правого желудочка. Правый желудочек выпускает кровь в легочную артерию через легочный (полулунный) клапан, расположенный в пути оттока (infundibulum). Приток (синус) и отток (инфундибул) правого желудочка широко разделены. Внутри области пазухи и инфандибулума имеются грубые трабекулы.

Перегородочная часть правого желудочка имеет 3 компонента: (1) впускной тракт, который поддерживает трикуспидальный клапан; (2) трабекулярная стенка, которая характеризует внутренний вид правого желудочка; и (3) тракт оттока, который сам подразделяется на 3 компонента, а именно: перегородка конуса, перегородка перегородки и трабекулярная перегородка. Из этих трех подразделений коническая перегородка является клинически значимой, поскольку она может быть неправильно расположена у пациентов с врожденными нарушениями (например, правый желудочек с двойным выходом).

Боковая по отношению к конусной перегородке, теменная протяженность инфундибулярной перегородки и инфундибулярная складка образуют кристу наджелудочковую. Дефекты межжелудочковой перегородки (ВСД) обычно возникают в области между пазухой и выходным трактом правого желудочка. Однако, поскольку поверхность правого желудочка является трабекулярной, небольшие дефекты мышечной части желудочковой перегородки могут быть трудно различимыми.

Трикуспидальный клапан поддерживается большой передней папиллярной мышцей, которая возникает из передней свободной стенки и полосы замедлителя, и несколькими небольшими задними папиллярными мышцами, которые прикрепляются сзади к перегородочной перепонке.

Левый желудочек

Левый желудочек получает кровь из левого предсердия через митральный (т.е. двустворчатый) клапан и выбрасывает кровь через аортальный клапан в аорте. Левый желудочек можно разделить на 2 первичные части, а именно: большая синусовая часть, содержащая митральный клапан, и небольшой отток мочевого тракта, который поддерживает аортальный (полулунный) клапан. Части притока и оттока расположены близко друг к другу, в отличие от правого желудочка, в котором трикуспидальный и легочный клапаны широко разделены.

Свободная стенка и апикальная половина перегородки содержат тонкие внутренние трабекулы. Поверхность перегородки делится на трабекулированную часть (синус) и гладкую часть (отток). Площадь пазухи под митральным клапаном называется входной перегородкой; Остальная часть области пазухи называется трабекулярной перегородкой. Течение оттока расположено перед передней митральной створкой и является частью атриовентрикулярной (AV) перегородки. Как правая половина передней створки митрального клапана, так и правая вершина аорты прикрепляются к перегородке. (В правом желудочке к перегородке прикрепляется только трехстворчатая створка перегородки.)

Левая половина передней митральной створки находится в прямом волокнистом контакте с аортальным клапаном в аортально-митральном кольце. Конусная перегородка правого желудочка расположена напротив аортального клапана. Митральный клапан поддерживается двумя большими папиллярными мышцами (т. Е. Переднелатеральными, постеромедиальными), прикрепленными к свободной стенке. Передняя папиллярная мышца прикреплена к передней части стенки левого желудочка, а задняя папиллярная мышца возникает более сзади от нижней стенки желудочка. [1]

Великие Суда и Септи

Аорта начинается у основания сердца и обычно разветвляется, образуя коронарные артерии, расположенные чуть дальше аортального клапана. У пациентов с пороками развития сердца аорту почти всегда можно идентифицировать, прослеживая ее от брахиоцефальных артерий, которые очень редко происходят из легочной артерии.

Легочная артерия

Основные легочные артерии разветвляются в легочную артериальную систему. У пациентов с аберрантной анатомией сердца с открытым артериальным протоком точная идентификация легочной артерии может быть затруднена с помощью ангиографии, потому что легочная артерия становится непрозрачной во время инъекции аорты. Чтобы отличить легочную артерию от клапана аорты, помните, что легочная артерия почти никогда не испускает брахиоцефальные ветви.

Желудочковая перегородка

Желудочковая перегородка делится на мышечный разрез (нижний) и перепончатый (верхний). Мышечная часть составляет стенки левого и правого желудочков. Мембранозная перегородка, также называемая pars membranacea, представляет собой волокнистую структуру, частично отделяющую тракт оттока левого желудочка от правого предсердия и желудочка.

Атриовентрикулярная перегородка

Атриовентрикулярная (AV) перегородка, расположенная позади правого предсердия и левого желудочка, делится на 2 части: верхнюю (перепончатую) и нижнюю (мышечную). Внутри левого желудочка мышечный компонент составляет часть выходной перегородки. АВ узел находится в межпредсердной перегородке, рядом с мембранной и мышечной частями АВ перегородки.

Система проведения

Синусовый узел

Синоатриальный (SA) узел занимает площадь 1 см 2 на боковой поверхности соединения верхней полой вены и правого предсердия вблизи crista Terminalis. Синусовый узел находится поверхностно в переднелатеральном аспекте соединения между верхней полой веной и правым предсердным придатком. В редких случаях узел SA может быть найден посередине вдоль гребня предсердно-полостного соединения. [2, 3, 4]

Международные пути

Распространение электрической активации от синусового узла распространяется к AV-узлу через бледные клетки Пуркинджела в пучках предсердных мышц. Передний, медиальный и задний межпредсердные пути проводимости возникают из SA узла. Передний и медиальный пути расположены спереди и сзади от овального отверстия; задний путь расположен каудально к овальному отверстию.

Атриовентрикулярный узел

AV-узел расположен непосредственно на правой стороне предсердия центрального фиброзного тела в мышечной части AV-перегородки, чуть выше и впереди устья коронарного синуса. Размер примерно 0,1 см х 0,3 см х 0,6 см, узел плоский и овальный. Левая поверхность узла находится рядом с митральным кольцом.

Его связка и связка веток

АВ узел продолжается на его пучок через курс, расположенный ниже комиссуры между перегородкой и передними створками трикуспидального клапана. Пучок следует вдоль нижней границы мембранной перегородки и вблизи аортального клапана испускает волокна, которые образуют левую ветвь пучка. Его пучок расположен на левой стороне желудочковой перегородки у 80% пациентов. У 20% пациентов, у которых пучок находится на правой стороне перегородки, пучок His соединен с левым пучком узким стержнем.

Ветвь левого пучка дополнительно подразделяется на несколько более мелких ветвей, которые начинаются на поверхности межжелудочковой перегородки и распространяются вокруг левого желудочка. Правая ветвь пучка берет свое начало от пучка His рядом с перепончатой ​​перегородкой и проходит вдоль поверхности межжелудочковой перегородки правого желудочка, проходя к основанию передней папиллярной мышцы.

Сердечные клапаны

Сердечные клапаны подразделяются на 2 группы в зависимости от функции и морфологии. Митральные и трикуспидальные клапаны составляют группу AV; аортальные и легочные клапаны составляют полулунную группу. На поперечном разрезе аортальный клапан расположен в центре, на полпути между митральным и трикуспидальным клапанами. Легочный клапан расположен впереди, сверху и немного левее аортального клапана. Трикуспидальные и митральные анули сливаются и сливаются друг с другом и с перепончатой ​​перегородкой, образуя фиброзный скелет сердца. (Смотрите изображение ниже.)

Митральный клапан

АВ клапан левого желудочка двустворчатый. AV клапан имеет большую переднюю створку (перегородочную или аортальную) и меньшую заднюю створку (настенная или желудочковая). Передняя листовка треугольная с гладкой текстурой. Задняя листовка имеет зубчатый вид. Сухожильные хорды к митральному клапану происходят из 2 больших папиллярных мышц левого желудочка и вставляются в основном на свободный край листочка.

Трехстворчатый клапан

AV клапан правого желудочка имеет переднюю, заднюю и перегородочную створки. Отверстие больше митрального и треугольное. Листочки трехстворчатого клапана и хорды более хрупкие, чем листочки митрального клапана. Передняя листовка, самая большая из 3 листовок, часто имеет выемки. Задний листочек, самый маленький из 3 листочков, обычно зубчатый. Листовая перегородка обычно прикрепляется к перепончатым и мышечным частям желудочковой перегородки.

Основным фактором, который следует учитывать во время операции, является близость проводящей системы к перегородке. Перепончатая перегородка лежит под перегородочной перегородкой, где пучок Его проникает в правый тригон под межжелудочковой перепончатой ​​перегородкой. Кроме того, часть перегородочной перегородки между перепончатой ​​перегородкой и комиссурой может образовывать клапанный клапан над некоторыми дефектами межжелудочковой перегородки (ВСД).

Аортальный клапан

У аортального клапана есть 3 листочка, состоящие из хрупких острых выступов и пазух Вальсальвы. Таким образом, клапанный аппарат состоит из 3 чашеобразных структур, которые находятся в непрерывном соединении с перепончатой ​​перегородкой и митральной передней пластинкой. Свободный конец каждого бугорка имеет более сильную консистенцию, чем бугорок. Средняя точка каждого свободного края содержит фиброзный узелковый узелок, который делит пополам тонкую серповидную лунулу с обеих сторон.

Пазухи аорты Вальсальвы — это 3 расширения корня аорты, которые возникают из 3 закрывающих створок аортального клапана. Правая и левая пазухи порождают правую и левую коронарные артерии; некоронарный синус не имеет коронарной артерии. Синус стенок Вальсальвы намного тоньше стенки аорты, что является фактором хирургического значения; следовательно, аортотомии обычно выполняются вне этой области.

Кольцевое пространство аорты расположено спереди от кольца митрального клапана и передней створки митрального клапана. Черепная часть левого предсердия расположена между аортальным и митральным клапанами. Спереди кольцо аорты связано с желудочковой перегородкой и правожелудочковым трактом. Его пучок проходит под вершинами правого и некоронарного аортального клапана перепончатой ​​желудочковой перегородки. Таким образом, разрез кольца аорты или перегородочного миокарда, предшествующего правому коронарному синусу, не должен мешать проводящей системе.

Легочной клапан

Как и в случае с аортальным клапаном, легочный клапан имеет 3 створки, со средним узлом на свободном конце и лунными пузырьками с обеих сторон; синус находится за каждым куспидом. По сравнению с аортальным клапаном легочный клапан имеет более тонкие острые выступы, не имеет ассоциированных коронарных артерий и не связан с соответствующей (передней) створкой трехстворчатого клапана. Термин, используемый для каждого острого выступа, отражает его отношение к аортальному клапану, а именно: правый, левый и несептальный. [1]

Коронарные артерии

2 основные коронарные артерии — правая и левая. Однако с хирургической точки зрения названы 4 основные артерии: левая основная, левая передняя нисходящая и левая окружная (LCX) артерии (все ветви левой коронарной артерии) и правая коронарная артерия (RCA). RCA и LCX образуют круг вокруг AV борозды. Левые передние нисходящие и задние нисходящие артерии образуют петлю под прямым углом к ​​этому кругу; эти артерии питают желудочковую перегородку. LCX выделяет несколько параллельных тупых краевых артерий, которые снабжают задний левый желудочек. Диагональные ветви левой передней нисходящей артерии снабжают переднюю часть левого желудочка.

Термин доминирование используется для обозначения происхождения задней нисходящей артерии (PDA). Когда PDA сформирован из терминальной ветви RCA (> 85% пациентов), это называют правом доминантным сердцем. Сердце с левым доминированием получает кровоснабжение PDA от левой коронарной ветви, обычно LCX. Это часто называют левой заднелатеральной (LPL) ветвью.

Левая главная коронарная артерия

Левая главная коронарная артерия (LCA) происходит от устья левой пазухи Вальсальвы. Длина LCA, которая проходит между придатком левого предсердия и легочной артерией, обычно составляет 1-2 см в длину. Когда он достигает левой AV-канавки, LCA раздваивается в левую переднюю нисходящую (LAD) и ветви LCX. ДМС обеспечивает большую часть левого предсердия, левого желудочка, межжелудочковой перегородки и АВ пучков. LCA возникает из левого синуса аорты и проходит между левым предсердием и легочным стволом, чтобы достичь коронарного желобка.

Левая передняя нисходящая артерия

Полученная из левой главной артерии, LAD-артерия проходит вдоль передней межжелудочковой бороздки и снабжает апикальную часть обоих желудочков. LAD-артерия в основном эпикардиальная, но местами может быть внутримышечной. Важной идентификационной характеристикой LAD-артерии во время ангиографии является выявление 4-6 перпендикулярных перегородочных ветвей. Эти ветви длиной около 7,5 см снабжают межжелудочковую перегородку.

Первая ветвь LAD-артерии называется промежуточной ветвью. У менее чем 1% пациентов LCA отсутствует, а артерии LAD и LCX происходят из аорты через 2 отдельных устья. Когда LAD-артерия проходит вдоль передней межжелудочковой канавки к вершине, она резко поворачивается к анастомозу с задней межжелудочковой ветвью RCA. По мере того, как ЛАД артерия проходит вперед вдоль перегородки желудочка, она отходит от диагональных ветвей к боковой стенке левого желудочка. Вариации врожденной LAD-артерии могут включать в себя ее дублирование в виде 2 параллельных артерий (частота 4%) и изменения длины (преждевременное или отсроченное дистальное окончание).

Левая периферическая артерия

LCA испускает артерию LCX под прямым углом около основания левого предсердного придатка. LCX артерии протекает в коронарной бороздке вокруг левой границы сердца к задней поверхности сердца, чтобы анастомозировать к концу RCA. В AV-канавке артерия LCX лежит близко к кольцевому пространству митрального клапана. Окружная артерия предсердия, первая ветвь от LCX артерии, снабжает левое предсердие. LCX артерия испускает тупую краевую (ОМ) ветвь на левой границе сердца у основания левого предсердного придатка, чтобы снабжать заднелатеральную поверхность левого желудочка. Цветовой контраст между желто-оранжевым ОМ и прилегающим красно-коричневым миокардом может быть наиболее надежным способом идентификации этой артерии во время операции. У пациентов с лево-доминантным сердцем артерия LCX снабжает КПК. Отмечено много изменений в происхождении и длине артерии LCX. Менее чем у 40% пациентов артерия синусового узла может происходить из артерии LCX.

Правая коронарная артерия

RCA — это одна большая артерия, которая проходит вдоль правой AV-канавки. RCA обеспечивает правое предсердие, правый желудочек, межжелудочковую перегородку, а также узлы SA и AV. RCA возникает из правого синуса аорты и протекает в коронарной (AV) борозде между правым предсердием и правым желудочком. У 60% пациентов первой ветвью RCA является артерия синусового узла. Когда RCA проходит к нижней границе сердца, он выделяет правую краевую ветвь, которая снабжает верхушку сердца. После этого разветвления RCA поворачивается влево, чтобы войти в заднюю межжелудочковую канавку, чтобы выделить PDA, который снабжает оба желудочка.

Артерия AV-узла возникает из «разворота» RCA в кресте (то есть, соединения AV-перегородки с AV-канавкой). В этот момент КПК питает ветви перегородки, правого желудочка и левого желудочка. КПК протекает по желудочковой перегородке на диафрагмальной поверхности сердца. В отличие от септальных ветвей от артерии LAD, септальные ветви от RCA обычно короткие (

Рекомендации

Пик Т, Хауден Р. Сердце. Анатомия Грея: описательная и хирургическая. Филадельфия, Пенсильвания: Бегущая Пресса; 1974. 460-73.

Saffitz JE. Коннексины, проводимость и мерцательная аритмия. N Engl J Med. 2006 22 июня. 354 (25): 2712-4. [Medline].

Seemann G, Hoper C, Sachse FB, et al. Гетерогенная трехмерная анатомо-электрофизиологическая модель предсердий человека. Философия Transact A Math Phys Eng Sci. 2006 15 июня. 364 (1843): 1465-81. [Medline].

Голлоб М.Х., Джонс Д.Л., Кран А.Д. и др. Соматические мутации в гене коннексина 40 (GJA5) при фибрилляции предсердий. N Engl J Med. 2006 22 июня. 354 (25): 2677-88. [Medline].

По материалам сайта: emedicine.medscape.com

Написать ответ