Острый инфаркт миокарда

Стандартный

Это мероприятие одобрено Американской ассоциацией практикующих медсестер на 1,4 контактных часа непрерывного обучения (включая фармакологию на 0,75 часа). Activiy ID # 19023605

Цели

По завершении этого упражнения участники должны иметь возможность:

  • Обсудить патофизиологию и причины острого инфаркта миокарда (ОИМ)
  • Опишите рекомендации по лечению ОИМ
  • Обсудить уход для пациентов с ОИМ
  • Перечислите, как применять уход при лечении пациентов с ОИМ

Вступление

Инфаркт миокарда (ИМ) возникает, когда необратимый некроз от ишемии происходит в миокарде. Основной причиной ИМ является ишемическая болезнь сердца (ИБС), а также она является основной причиной смерти во всем мире. (Центры по контролю и профилактике заболеваний, [CDC], 2017).

Каждые 42 секунды один американский человек будет иметь острый инфаркт миокарда (ОИМ). ОИМ является частой причиной госпитализации в Соединенных Штатах и ​​связана со значительной смертностью и заболеваемостью. Выжившие ОИМ подвергаются повышенному риску рецидивов сердечно-сосудистых заболеваний, и его бремя расходов на систему здравоохранения остается значительным (Ibanez et al., 2018).

CDC (2018) также установил, что в США ежегодно происходит 790 000 ОИМ и что 210 000 из этих случаев происходят с лицами, которые уже перенесли ОИМ. По завершении этого модуля вы сможете обсудить патофизиологию и причины ОИМ, описать национальные руководящие принципы лечения ОИМ, а также обсудить, как управлять и применять процесс ухода за больными с ОИМ.

Патофизиология ОИМ

ИМ указывает на необратимое повреждение миокарда, приводящее к некрозу значительной части миокарда, как правило,> 1 см. Термин «острый» обозначает инфаркт менее 3–5 дней, когда воспалительный инфильтрат в основном нейтрофильный. ОИМ может быть либо без реперфузионного типа, в случае, когда препятствие кровотоку является постоянным, либо с реперфузионным типом, при котором обструкция или отсутствие кровотока достаточно продолжительны, обычно в течение нескольких часов, чтобы вызвать гибель клеток, но обращены вспять или восстановленный впоследствии (Урден, Стейси Лох, 2018).

ОИМ обычно относится к сегментарному регионарному некрозу миокарда, как правило, на основе эндокарда, вторичному по отношению к окклюзии эпикардиальной артерии. Напротив, концентрический субэндокардиальный некроз может быть результатом глобальной ишемии и реперфузии в случаях длительной остановки сердца с реанимацией. Области инфаркта миокарда могут быть субэпикардиальными, если имеется окклюзия мелких сосудов тромбоэмболиями, происходящими из коронарных тромбов. У большинства пациентов при ангиографии наблюдается обструктивное ишемическое заболевание (Urden et al., 2018).

Область инфаркта встречается в распределении закупоренного сосуда. Окклюзия левой главной коронарной артерии обычно приводит к большому переднелатеральному инфаркту, тогда как окклюзия левой передней нисходящей коронарной артерии вызывает некроз, ограниченный передней стенкой. Часто происходит расширение передней части желудочковой перегородки с проксимальными окклюзиями левой коронарной артерии (Urden et al., 2018).

В сердцах с правым коронарным доминированием и правой артерией, снабжающей заднюю нисходящую ветвь, окклюзия правой коронарной артерии вызывает задний нижний инфаркт. При преобладании левой коронарной артерии, которое охватывает около 15% населения, окклюзия проксимального кругового сплетения инфарктирует заднюю стенку; в правом доминантном паттерне проксимальный тупой краевой тромб будет вызывать только инфаркт боковой стенки, а дистальный периферический сосуд представляет собой небольшой сосуд (Urden et al., 2018).

Анатомическая изменчивость из-за микроскопической коллатеральной циркуляции, которая не проявляется при вскрытии, играет большую роль в размере некроза и распределении. Необычные паттерны притока к задней стенке, такие как оборачивание левой передней нисходящей или задней нисходящей артерии, снабженной тупой краевой артерией, также могут приводить к неожиданным участкам инфаркта по отношению к закупоренному проксимальному сегменту (Urden et al. 2018).

Рисунок 1: Коронарные артерии и САПР
Рисунок 1 включает в себя передний и задний вид коронарных артерий и вен. Кроме того, показаны слои сосудов и жировые отложения в просвете артерии.

Острый инфаркт миокарда

Причины острой стенокардии и ОИМ

ОИМ означает, что некоторая часть сердечной мышцы умерла. Сердечные приступы почти всегда случаются, когда кровоснабжение сердечной мышцы прекращается. В большинстве случаев это острое событие, возникающее в результате внезапного разрыва атеросклеротической бляшки в стенке коронарной артерии у человека с типичной ИБС. Тем не менее, есть и другие условия, которые также могут вызвать ОИМ. (Урден и др., 2018).

Таблица 1: Причины и примеры стенокардии и ОИМ

причины Примеры
Острый коронарный синдром (ОКС)
Острый коронарный синдром, связанный с типичным ИБС, безусловно, является наиболее частой причиной инфаркта миокарда
Нестабильная стенокардия, ST высота M (STEMI) или не ST высота M (NSTEMI)
Спазм коронарной артерии
В противном случае известный как ангина Prinzmetal
Длительность стенокардии меньше, но при более длительной продолжительности это может привести к большему повреждению сердца
Микрососудистая стенокардия
В противном случае известен как сердечный синдром X
Происходит с меньшими микрососудистыми сердечными сосудами и может привести к ОИМ
Стресс кардиомиопатия
В противном случае известный как синдром разбитого сердца
Дисфункция эндотелиальной ткани, которая может вызвать сердечную недостаточность в результате стрессовых жизненных событий
Вирусный миокардит Вирусная инфекция, непосредственно затрагивающая сердечную мышцу. По-видимому, это происходит, вызывая обширное локализованное воспаление в сердечной мышце с прерыванием местного кровоснабжения.
Нарушения свертываемости крови Некоторые нарушения механизма свертывания крови, такие как фактор V Лейден, предрасполагают к аномальному свертыванию крови. У людей с такими состояниями может развиться острый тромбоз коронарной артерии даже без каких-либо скрытых ИБС, и, следовательно, могут возникнуть инфаркты миокарда.
Эмболия коронарной артерии Инфаркт миокарда может произойти, если сгусток крови, обычно возникающий в сердце, вырывается и застревает в коронарной артерии, прерывая кровоснабжение части сердечной мышцы
Несколько состояний предрасполагают к эмболизации тромба, в том числе:

  • Мерцательная аритмия
  • Дилатационная кардиомиопатия
  • Искусственные клапаны сердца

Эти пациенты обычно лечатся антикоагулянтами.

генетика Риск преждевременных сердечных приступов имеет тенденцию иметь генетическую связь. Свидетельство семейной гиперхолестеринемии или фактора V Лейден подвергает пациента более высокому риску возникновения ИБС и сердечных событий

Руководство по лечению ОИМ

MI классифицируются на MI возвышения ST (STEMI) и MI возвышения без ST (NSTEMI). Термин острый инфаркт миокарда (ОИМ) следует использовать, когда есть свидетельство повреждения миокарда, которое определяется как повышение значений сердечного тропонина по крайней мере на одно значение выше верхнего контрольного предела 99-го процентиля с некрозом в клинических условиях, согласующихся с ишемией миокарда (Ibanez et al., 2018).

Американский колледж кардиологов (ACC) и Американская кардиологическая ассоциация (AHA), а также Европейское общество кардиологов (ESC) разработали рекомендации по ведению пациентов с ИМСП (Ibanez et al., 2018; Jneid et al., 2017).

Перед чтением рекомендаций просмотрите таблицу 1 и таблицу 2 для классов рекомендаций и уровня доказательности. Класс рекомендаций включает в себя силу рекомендации, в то время как уровень доказательности относится к качеству доказательства для рекомендации. (Ibanez et al., 2018)

Рисунок 2: STEMI
Stemi на ЭКГ. Обратите внимание на разницу высоты ST в STEMI

Рисунок 3: NSTEMI
НСТЕМИ на ЭКГ. Примечание ST депрессии

Острый инфаркт миокарда

Таблица 2: Классы рекомендаций

Классы рекомендаций Определение Предлагаемая формулировка для использования
Класс I Доказательства / общее согласие о том, что данное лечение или процедура является полезным, полезным, эффективным Указано / рекомендуется
Класс II Противоречивые доказательства и / или расхождение во мнениях относительно полезности / эффективности данного лечения или процедуры
Класс IIa Вес доказательств / мнения в пользу полезности / эффективности Следует считать
Класс IIb Полноценность / эффективность менее обоснована доказательствами / мнениями Можно считать
Класс III Свидетельство или общее согласие, что данное лечение или процедура не полезны / эффективны, а в некоторых случаях могут быть вредными Не рекомендуется

Таблица 3: Уровни доказательств

Уровень доказательности А

Данные получены из нескольких случайных клинических испытаний или мета-анализов.

Уровень доказательности B

Данные получены из одного случайного клинического исследования или крупных нерандомизированных исследований.

Уровень доказательности C

Консенсус мнений экспертов или небольших исследований, реестры ретроспективных исследований.

Неотложная помощь

Первоначальный диагноз

Диагноз ОИМ может быть поставлен на основании клинических признаков и симптомов, а также результатов диагностических тестов. Некоторые признаки и симптомы, которые соответствуют ишемии миокарда, включают:

  • Постоянная боль в груди
  • Лучевая боль в шее, нижней челюсти или левой руке
  • Атипичные симптомы: (у женщин больше) одышка, тошнота, усталость, сердцебиение или обморок
  • ЭКГ в 12 отведениях: элевация ST — получить как можно скорее, чтобы обнаружить аритмии и обеспечить быструю дефибрилляцию при необходимости (Ibanez et al., 2018)

Обзор рекомендации лечения 2017 от ESC

В случаях облегчения симптомов после введения нитроглицерина следует получить еще одну ЭКГ в 12 отведениях. Если полная нормализация подъема сегмента ST происходит вместе с ослаблением симптомов, это говорит о коронарном спазме без сопутствующего ИМ. В подобных случаях рекомендуется провести раннюю коронарную ангиографию (в течение 24 часов). В случаях с повторяющимися эпизодами подъема сегмента ST или боли в груди требуется немедленная ангиография.

Мониторинг ЭКГ должен проводиться как можно скорее у всех пациентов с подозрением на ИМТП, чтобы оценить и лечить угрожающие жизни аритмии и учесть быструю дефибрилляцию, если указано. Если подозревается STEMI, то ЭКГ по 12 отведениям следует сделать как можно скорее. Взгляните на рекомендации по срокам и рекомендациям для ЭКГ и рутинного забора крови в таблице ниже.

Таблица 4: Рекомендации по первоначальной диагностике для мониторинга ЭКГ и забора крови

рекомендации Учебный класс уровень ЭКГ в 12 отведениях в течение не более 10 минут я В Мониторинг ЭКГ с дефибриллятором как можно скорее для лиц с подозрением на STEMI я В При высоком подозрении на инфаркт миокарда задней стенки (окклюзионная окклюзия) используйте дополнительные отведения V7-V9. IIa В Для инфаркта миокарда нижней стенки используйте дополнительные правые прекардиальные отведения (V3R и V4R) для выявления инфаркта миокарда IIa В Как можно скорее проведите рутинный забор крови на сывороточные маркеры, но не следует откладывать реперфузионное лечение я С

Сложные случаи, когда диагностика ЭКГ может быть более сложной

Эти случаи требуют незамедлительного лечения и включают блокаду ветви пучка, не диагностирующую ЭКГ кардиостимуляцию желудка, изолированный задний ИМ и левую главную коронарную обструкцию.

  • Межжелудочковая блокада: В блоке левой ножки пучка Гиса диагностика ОИМ является сложной, но часто возможной, если имеются выраженные аномалии сегмента ST. Прогноз для блокады правой ножки пучка Гиса и ишемии плохой. Может быть трудно обнаружить трансмуральную ишемию у пациентов с болью в груди и блоком правой ножки пучка Гиса. В этих случаях неотложную коронарную ангиографию и чрескожное коронарное вмешательство чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) следует учитывать при наличии стойких ишемических симптомов при наличии блокады правой ножки пучка Гиса
  • Желудочковая стимуляция: Ритм кардиостимулятора может также предотвратить интерпретацию изменений сегмента ST и может потребовать срочной ангиографии для подтверждения диагноза и начала терапии
  • Недиагностика ЭКГУ некоторых пациентов с острой коронарной окклюзией первоначально может быть ЭКГ без подъема сегмента ST, потому что они видны очень рано после появления симптомов. В этих случаях важно повторять и отслеживать изменения сегмента ST. Кроме того, есть другие пациенты (например, левое основное заболевание, оккультная окклюзия коронарной артерии, окклюзия венозного трансплантата и окклюзированная периферическая коронарная артерия). Этим пациентам может быть отказано в реперфузионной терапии, что может привести к большему инфаркту и худшим исходам.
  • Изолированный задний МИ: При ОИМ нижнего и базального отделов сердца, часто соответствующих левой периферической области, изолированное угнетение сегмента ST ≥ 0,5 мм в отведениях V1-V3 представляет собой значительный вывод. Они должны управляться как STEMI. Использование дополнительных отведений от задней стенки грудной клетки [высота V7-V9 ≥ 0,5 мм (≥1 мм у мужчин, 40 лет)] рекомендуется для выявления подъема сегмента ST, соответствующего нижнему и базальному ИМ
  • Левая главная коронарная обструкция: Наличие депрессии ST ≥ 1 мм в восьми или более поверхностных отведениях (инферолатеральная депрессия ST) в сочетании с подъемом сегмента ST в aVR и / или V1, предполагает многососудистую ишемию или непроходимость левой основной коронарной артерии, особенно если пациент имеет гемодинамический компромисс (Ibanez et al., 2018)

Атипичные ЭКГ-презентации, требующие немедленного первичного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ)

ЧКВ следует делать быстро у пациентов с продолжающимися ишемическими симптомами, такими как:

  • Межжелудочковая блокада: Критерии должны использоваться для улучшения диагностики правой и левой ножки пучка Гиса. Наличие правого или левого пучка Гиса может поставить в тупик диагноз STEMI
  • Ритм желудочкового ритма: Во время стимуляции правого желудочка и правого желудочка (ЭКГ) ЭКГ показывает блок ветви левого пучка, и ИМ во время стимуляции необходимо исключить
  • Изолированный задний инфаркт миокарда: Изолированная депрессия ST ≥ 0,5 мм в отведениях V1-V3 и повышение сегмента ST ≥ 0,5 мм в отведениях задней грудной стенки V7-V9
  • Ишемия из окклюзии левой главной коронарной артерии или заболевания нескольких сосудов: Депрессия ST ≥ 1 мм в восьми или более поверхностных отведениях, пары с подъемом сегмента ST в VR и / или V1 предполагают левую главную или левую главную или эквивалентную коронарную обструкцию или тяжелую ишемию трех сосудов (Ibanez et al., 2018)

Облегчение симптомов

Облегчение боли имеет первостепенное значение, а также одышка и беспокойство. Боль связана с симпатической активацией, которая вызывает сужение сосудов и увеличивает нагрузку на сердце. Некоторые из используемых препаратов титруются, такие как морфин или опиоиды (Ibanez et al., 2018). Проверьте, когда указан кислород, а также рекомендации по лечению боли и снятию тревоги.

Таблица 5: Облегчение гипоксемии и симптомов

рекомендации Учебный класс уровень

Кислород указывается для пациентов с гипоксемией (SaO2 75 лет должен получать 75 мг) для тех, у кого ИППП, которые получают фибринолитическую терапию

NSTEMI:

  • Жевательный аспирин без энтеросолюбильной оболочки (от 162 до 325 мг) для всех пациентов с NSTEMI-ACS без противопоказаний в кратчайшие возможные сроки после предъявления и поддерживающей дозы 81 мг-162 мг (класс I, A)
  • Пациентам, не получающим аспирин, следует назначать аспирин без энтеросолюбильной оболочки за 325 мг до ЧКВ (класс I, B)
  • Для пациентов, которые не могут принимать аспирин с NSTEMI-ACS, следует принять нагрузочную дозу клопидогрела с последующей ежедневной поддерживающей дозой (класс I, B)

2. Аспирин при выписке

ИМПСТ:

  • Продолжать аспирин до бесконечности после ЧКВ
  • Аспирин следует продолжать до бесконечности, а клопидогрел 75 мг в день следует продолжать в течение 2 недель (класс I, A) и до 1 года для пациентов, которые проходят фибринолитическую терапию (класс I, C)
NSTEMI:

  • После ЧКВ аспирин следует продолжать в дозе 82–255 мг ежедневно в течение неопределенного времени.
  • Аспирин следует продолжать до бесконечности. Поддерживающая доза должна составлять 81 мг ежедневно у пациентов, получавших трикагрелор, и 81 мг-325 мг ежедневно у всех остальных пациентов (класс I, A)

3. Бета-блокатор при выписке

ИМПСТ:

  • Для пациентов без противопоказаний к применению бета-адреноблокаторы следует продолжать (класс I, B)
NSTEMI:

  • У пациентов со стабилизированной сердечной недостаточностью и сниженным систолическим бета-адреноблокатором следует проводить терапию 1 из 3 препаратов, доказавших снижение смертности у пациентов с сердечной недостаточностью, сукцинатом замедленного высвобождения, карведилолом или бисопрополом. (Класс I, C)
  • Бета-адреноблокаторы не следует назначать пациентам с ОКС с недавним употреблением метамфетамина или кокаина в анамнезе, которые демонстрируют признаки острой интоксикации из-за риска возникновения коронарного спазма. (Класс III, C).

4. Высокая интенсивность статинов при выписке

(Титруется по возрасту, побочным эффектам и диагностике)

Чтобы уменьшить атеросклеротический сердечно-сосудистый риск у взрослых:

  • Для тех ≤ 75 лет, у которых есть клиническое атеросклеротическое заболевание (даже с ИМ) со статином высокой интенсивности (класс I, A)
  • Для тех> 75, кто имеет противопоказания к высоким дозам статинов, следует рекомендовать умеренные дозы статинов (класс IIA, B)

5. Оценка фракции выброса левого желудочка (LVEF)

ИМПСТ:

  • LVEF следует измерять у всех пациентов с ИМСП (класс I, C)
ИМПСТ:

  • Неинвазивный диагностический тест рекомендуется для оценки функции ЛЖ у пациентов с определенной ОКС (класс I, C)

6. Ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) или блокатор рецепторов ангиотензина (АРБ) для ЛВСД при выписке

ИМПСТ:

  • ACE следует вводить в течение первых 24 часов всем пациентам с ИМСП, передним расположением, HF или фракцией выброса (EF), меньшей или равной 0,40, если не противопоказано (класс I, A)
  • АРБ следует назначать пациентам с ИМСП, у которых есть показания к применению ингибиторов АПФ, но не переносит их (класс I, B).
NSTEMI:

  • Ингибиторы АПФ следует начинать и продолжать в течение неопределенного времени у всех пациентов с ФВ ЛЖ (Urden et al, 2018)

    Осложнения, связанные с ОИМ

    Как медсестры, необходимо понимать осложнения ОИМ, чтобы можно было быстро идентифицировать и лечить. За последние несколько лет было достигнуто много впечатляющих успехов в лечении острого ИМ. однако, это все еще одна из главных причин смерти. Это связано с серьезными осложнениями, обычно связанными с инфарктом. К ним относятся повторная окклюзия коронарной артерии, сердечная недостаточность и кардиогенный шок, аритмии (Urden et al, 2018).

    Повторная окклюзия коронарной артерии

    Небольшое количество пациентов будет испытывать повторную закупорку артерии после тромболитической терапии, даже если предприняты профилактические меры. Это происходит потому, что сгусток в артерии был распущен, атеросклеротическая бляшка все еще присутствует. Если антикоагуляция недостаточна, может образоваться другой тромб. Около 50% повторных включений происходит в течение первых 24 часов после тромболитической терапии. Симптомы, такие как боль в груди, тошнота, потоотделение и повышение сегмента ST, обычно будут сходны с теми, которые испытывались при исходном ИМ. Имея это в виду, очень важно внимательно следить за пациентом и знать об изменениях, свидетельствующих о повторной окклюзии. Поскольку повторное введение тромболитического агента не рекомендуется, пациенту необходимо иметь чрескожную транслюминальную коронарную ангиопластику (PTCA) или шунтирование коронарной артерии (CABG), если ангиопластика не является вариантом или неудачной (Urden et al, 2018).

    Сердечная недостаточность и кардиогенный шок

    Застойная сердечная недостаточность после инфаркта миокарда может варьировать от легкой до тяжелой, в зависимости от степени повреждения желудочка. Сердечная недостаточность возникает, когда ткань миокарда повреждена, и желудочек больше не работает как эффективный насос. При правостороннем отказе скомпрометированный правый желудочек вызывает подпитку жидкости в периферическом кровообращении. При левосторонней сердечной недостаточности жидкость попадает в легочную циркуляцию. Медсестра должна следить за признаками сердечной недостаточности, включая одышку; гипоксия; производство розовой, пенистой мокроты; гипотония; олигурия; спутанность сознания или изменения уровня сознания; и тахикардия (Urden et al., 2018).

    Лечение сердечной недостаточности зависит от тяжести. Ожидается введение дополнительного кислорода, диуретиков, непрерывной инфузии нитроглицерина, морфина, инотропных средств для улучшения сократимости сердца и ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). Эти пациенты будут очень больны и могут потребовать перевода в отделение интенсивной терапии. Может также потребоваться механическая вентиляция (Urden et al, 2018).

    Пациенты с сердечной недостаточностью могут быстро перейти в кардиогенный шок. Кардиогенный шок возникает, когда инфаркт поражает 40% или более миокарда. Поскольку сердце неспособно сжиматься с достаточной силой, чтобы накачать достаточно крови, жизненно важные органы и периферические ткани перестают функционировать в результате ишемии. Пациент может испытывать следующие симптомы: застой в легких, потливость, холодные конечности и спутанность сознания. Лечение кардиогенного шока является агрессивным и может включать в себя замену жидкости, инотропные препараты и внутриаортальный баллонный насос, который является инвазивным устройством, используемым для уменьшения нагрузки на желудочек и улучшения перфузии коронарной артерии (Urden et al, 2018).

    К сожалению, смерть наступает примерно у 85% пациентов, у которых развивается кардиогенный шок. Таким образом, сестринское вмешательство должно включать оказание помощи пациентам и их семьям в решении проблем конца жизни (Urden et al, 2018).

    Аритмии

    Успешный тромболизис может вызвать различные сердечные аритмии, такие как желудочковая тахикардия, преждевременные сокращения желудочков, ускоренный идиовентрикулярный ритм и синусовая брадикардия. Они обычно считаются нормальными последствиями коронарной реперфузии, и лечение не требуется, если пациент не становится нестабильным (Urden et al, 2018).

    Мерцание желудочков (VF)

    Большинство внезапных сердечных смертей происходят из-за фибрилляции желудочков или фибрилляции. Эта аритмия приводит к неэффективному дрожанию желудочков и отсутствию сердечного выброса. Лечение включает в себя базовую жизненную поддержку (дыхательные пути, дыхание и кровообращение), дефибрилляцию и расширенную сердечную жизненную поддержку. Чем раньше лечится фибрилляция желудочков, тем больше вероятность выживания для пациента. Медсестры во всех областях здравоохранения должны иметь возможность распознавать признаки остановки сердца и принимать соответствующие меры (Urden et al, 2018).

    Вентрикулярная тахикардия (VT),

    Пациенты, перенесшие острый инфаркт миокарда, могут испытывать желудочковую тахикардию или v тах. Эта желудочковая аритмия может быть доброкачественной или опасной для жизни. Пациенты могут быть бессимптомными, или они могут испытывать одышку, дискомфорт в груди, учащенное сердцебиение и обмороки. Пациентам может быть назначен антиаритмический препарат, такой как лидокаин, прокаинамид или амиодарон, для восстановления синусового ритма. Если пациент нестабилен, может быть проведена электрическая кардиоверсия в попытке преобразовать миокард в синусовый ритм. Эта аритмия чаще всего встречается у пациентов, перенесших передний или переднелатеральный инфаркт миокарда (Urden et al, 2018).

    Синусовая брадикардия и блокада сердца (СО)

    Брадикардия — это замедление сердечного ритма. Пациент может испытывать гипотонию и обмороки, которые обычно реагируют на кислород и атропин. Сердечные блоки возникают в результате проблем в атриовентрикулярном (AV) узле проводящей системы. Электрические импульсы не передаются из предсердия в желудочки, что может привести к снижению сердечного выброса. Чтобы исправить аритмию, пациентам может потребоваться чрескожная (внешняя) кардиостимуляция или хирургическое вмешательство для введения трансвенозного (внутреннего, временного) кардиостимулятора (Urden et al, 2018).

    Обучение пациентов и семьи / Поддержка AMI

    Медсестры играют важную роль в обучении пациента и его семьи. Пациент и его семья нуждаются в обучении по поводу ИМ. Обучение должно начинаться, как только пациент вступает в контакт с системой здравоохранения. Исходная информация должна быть простой и лаконичной и ориентирована на то, чего ожидать. Также может потребоваться информировать пациента и его семью о тромболитических средствах и ЧКВ, чтобы принимать обоснованные решения. Медсестры должны помнить использовать знакомые термины при описании лекарств и процедур. Например, медсестра может захотеть описать тромболитический агент как «разрушитель сгустка» или лекарство, используемое для растворения сгустков в артериях сердца. Медсестры также должны объяснить, что эти препараты "разжижают кровь" и могут вызывать осложнения при кровотечении. Самое главное, медсестры должны предлагать эмоциональную поддержку и пытаться снять беспокойство (Urden et al, 2018).

    В большинстве случаев целесообразно начинать более детальное обучение, как только состояние пациента стабилизировалось, а некоторые из начальных ощущений страха и тревоги утихли. Самое время начать объяснять, что именно произошло. Может быть полезно использовать рисунки и диаграммы сердца и предоставить образовательную информацию, которую пациент может взять домой и просмотреть (Urden et al, 2018).

    Медсестры должны принимать во внимание стиль обучения пациента, трудности в обучении и родной язык. Предоставляйте информацию таким образом, чтобы это было наиболее полезным для пациента. Предоставьте письменные материалы на родном языке пациента и, при необходимости, используйте услуги переводчика или профессионального переводчика. Чтобы удовлетворить индивидуальные потребности в обучении, медсестры могут предложить пациентам такие варианты, как «Хотите ли вы прочитать брошюру о том, чего ожидать после сердечного приступа, или вы хотите посмотреть 15-минутное видео?» Всегда оставайтесь открытыми для запросов и не давайте пациенту и его семье ощущение, что они задают неуважительные вопросы (Urden et al, 2018).

    Следующий шаг в процессе обучения пациентов обычно происходит после того, как пациент переходит из отделения интенсивной терапии в контролируемый пол или в зону промежуточного ухода. Пациенты и семьи могут быть менее обеспокоены в этот момент и могут начать составлять планы выписки. Пациенты также могут начать задавать вопросы об изменениях образа жизни. Имейте в виду, что у каждого человека могут быть разные представления о том, что вызвало ИМ. Один пациент может приписать это курению, в то время как другой пациент может думать, что это вызвано стрессом на рабочем месте. Медсестра должна обсудить восприятие пациента и поговорить о внесении изменений в образ жизни, специфичных для этих восприятий, имея в виду, что у пациентов обычно будет больше мотивации для того, чтобы изменить то, что для них наиболее важно (Urden et al, 2018).

    Обучение увольнению является неотъемлемой частью сестринского ухода. Медсестра должна дать пациенту устные и письменные инструкции о приеме лекарств, отказе от курения, физических упражнениях и повседневной деятельности, способности вернуться на работу и изменениях в питании. Большинство пациентов также будут выписаны по рецепту, включая антикоагулянты, бета-блокаторы, ингибиторы АПФ и гиполипидемические препараты. Полезно предоставить устные и письменные инструкции о лекарствах. Также важно оценить, есть ли у пациента необходимые ресурсы для приобретения лекарств. Если нет, социальный работник может помочь пациенту. Пациент и его семья также должны получить конкретные инструкции относительно того, что делать, если боль в груди повторяется (Urden et al, 2018).

    Большинство медицинских учреждений предлагают амбулаторную программу реабилитации сердца. Медсестры должны быть знакомы с имеющимися ресурсами и способствовать развитию здорового образа жизни. Менеджер по ведению больниц может помочь пациентам составить план реабилитации. (Urden et al, 2018)

    Когда человек испытывает острый инфаркт миокарда, медицинские работники сосредотачивают большую часть своего внимания на удовлетворении выдающихся физических потребностей пациента. Тем не менее, острый инфаркт миокарда обычно возникает внезапно и без предупреждения и может быть чрезвычайно стрессовым для пациента и его семьи. Многие пациенты часто игнорируют симптомы, когда они впервые начинают или вызывают их изжогу или мышечные боли. Они могут также отложить обращение за медицинской помощью, потому что им отказывают, отказываясь полагать, что у них может быть сердечный приступ. Когда симптомы становятся более серьезными, пациенты часто проявляют страх и страх. Они могут испытывать чувство надвигающейся гибели и задавать такие вопросы, как «Я умру?» (Urden et al, 2018).

    Эмоциональный стресс может оказать глубокое влияние и на физиологические функции. В периоды тревоги и опасений симпатическая нервная система вызывает изменения (реакция «бой или бегство»). Увеличивается частота сердечных сокращений, сокращается сократимость сердца, сужаются кровеносные сосуды, и первоначально увеличивается сердечный выброс. Эти реакции в свою очередь увеличивают потребность кислорода в миокарде у скомпрометированного пациента. По мере того как сердце требует больше кислорода и уменьшается снабжение, пациент может испытывать боль в груди и другие признаки гемодинамической нестабильности. Эти изменения затем создают больше страха и беспокойства у пациента.

    В больнице беспокойство пациента может увеличиться из-за незнакомого окружения и процедур. По этой причине попытайтесь сделать окружающую среду менее стрессовой. Предотвратите ненужные вторжения, разговоры, беспорядки и прерывания. Если возможно, запланируйте лабораторные тесты, ЭКГ, рентген и другие диагностические тесты, которые должны быть выполнены в тот же период времени. Отдых является неотъемлемой частью процесса выздоровления, и для него необходимы непрерывные периоды отдыха и сна. Уменьшение яркого света и шума также важно. Во время перевода пациента из одного отделения в другое избегайте большого скопления медсестер у постели больного. Одна или две медсестры, которые спокойно и уверенно принимают пациента, обычно помогают уменьшить беспокойство пациента и его семьи. Во время процесса приема объясните пациенту каждую процедуру, процедуру и часть оборудования, чтобы убедиться, что за пациентом внимательно следят (Urden et al, 2018).

    оценка

    В критической ситуации с AMI результаты оценки состояния пациента помогают своевременно принимать решения о лечении. Оценка происходит сразу после каждого лечения, и на этом пути вносятся изменения. Кроме того, существует ряд диагностических инструментов, доступных медсестре интенсивной терапии, которые будут по-прежнему более сложными и расширяться при уходе за пациентом с ОИМ. (Urden et al, 2018).

    Обзор тематического исследования

    Во время смены смены Марко и Мария сидели на сестринском посту в общем ортопедическом отделении для взрослых. Марко, дневная медсестра, быстро сообщила Марии о пациенте в комнате 701: «Мистер Олсен — 58-летний пациент мужского пола, который был допущен к нам во вторник после замены левого колена. У него сухая и Неповрежденная повязка на колене. У него PCA фентанила, и его боль, кажется, под контролем. Он был довольно сонным весь вечер и действительно не имел никаких жалоб. Он большой парень. Ему 6’0 ", и он весит около 115 кг. Он курит, но его уровень тревоги сейчас под контролем. Я также прочитал в его таблице ранее этим вечером в истории и физическом, что у него есть семейная история болезни сердца. Он здоров, за исключением плохого колена. Я не могу думать ни о чем другом, чтобы рассказать вам об этом пациенте. Это должна быть спокойная ночь для тебя. "

    Собрав отчет по каждому пациенту, Мария провела оценку и прошла вечерние лекарства. За это время мистер Гамильтон описал некоторую неопределенную боль в колене, но в целом сказал, что чувствует себя хорошо. Около 3 часов ночи, когда все было тихо, мистер Гамильтон включил сигнал вызова и указал, что у него болит. Мария предположила, что он имел в виду боль в колене, и просто нуждалась в паре Норко, чтобы уменьшить его боль, чтобы заснуть.

    Она остановилась у медпункта и вытащила пару таблеток гидрокодона по пути в его комнату. Мистер Гамильтон выглядел очень взволнованным. Когда Мария спросила об интенсивности и местонахождении своей боли, он заявил, что его колено чувствовало себя хорошо, но он испытывал ощущение сдавливания в центре груди и оценил боль 9 баллов по шкале от 1 до 10. Он указал, что перед самым вызовом медсестры он проснулся с серьезным дискомфортом. Мария быстро оценила пациента и отметила, что его кровяное давление было 167/89, его пульс был 100, а его дыхание было 24. Его кожа была бледной, прохладной и липкой. Быстрое выслушивание грудной клетки выявило четкие и ровные звуки дыхания и нормальные тоны сердца.

    Мария поняла, что симптомы скорее всего не связаны с операцией на колене, и вспомнила классические признаки и симптомы острого инфаркта миокарда. Она также вспомнила важность раннего лечения и немедленно позвонила лечащему врачу г-на Гамильтона. Врач назначил ЭКГ в 12 отведениях. Она назначала нитроглицерин сублингвально 0,4 мг каждые 5 минут × 3, пока артериальное давление пациента оставалось повышенным. Она также приказала жевать аспирин 162 мг. Изучив отправленную по факсу ЭКГ, врач позвонил Марии и сказал ей, что кардиолог и команда лаборатории катетеризации сердца направляются к пациенту для срочной катетеризации сердца. ЭКГ в 12 отведениях показала значительное повышение сегмента ST в отведениях II, III и AVF. Мария вспомнила свою ЭКГ-тренировку и знала, что у Мистера Гамильтона был низкий инфаркт миокарда. Врач заказал лабораторные анализы для сердечных ферментов, а также общий анализ крови, исследование коагуляции и базовую метаболическую панель. Она также приказала немедленно ввести 5 мг морфина IV.

    В течение 15 минут команда лаборатории католической хирургии прибыла, чтобы забрать мистера Гамильтона для чрескожного коронарного вмешательства, где кардиолог установил стент, чтобы открыть 95-процентную окклюзию правой коронарной артерии. После этого г-н Гамильтон был переведен в кардиологическое отделение для дальнейшего наблюдения. Двадцать четыре часа спустя его перевели в телеметрическое отделение и продолжали выздоравливать, пока его не выписали из больницы. (Урден и др., 2018)

    Сестринский диагноз для мистера Гамильтона:

    На основании оценки Мария определяет следующие диагнозы медсестер:

  • Острая боль, связанная с ишемической тканью миокарда
  • Тревога и страх, связанные с изменением состояния здоровья
  • Неэффективная защита, связанная с риском кровотечения, вторичного к тромболитической терапии
  • Риск снижения сердечного выброса, связанный с изменением частоты сердечных сокращений и ритма

Ожидаемые результаты — г-н Гамильтон будет:

  • Оцените боль в груди как 2 или ниже по шкале боли от 0 до 10.
  • Вербализация уменьшает беспокойство и страх.
  • Не демонстрируют никаких признаков внутреннего или внешнего кровотечения.
  • Поддерживать адекватный сердечный выброс во время и после реперфузионной терапии.

Планирование и реализация
Следующие вмешательства запланированы и осуществлены в течение непосредственной фазы госпитализации г-на Гамильтона.

Поручить сообщить обо всех болях в груди и:

    Контролируйте и оценивайте боль, используя шкалу от 0 до 10.

Титровать внутривенное вливание нитроглицерина для боли в груди; прекратите инфузию, если систолическое АД ниже 100 мм рт.

Администрирование 2-4 мг морфина внутривенно для боли в груди, не купируемой инфузией нитроглицерина.

Поощряйте вербализацию страхов и проблем.

Отвечайте честно и исправьте неправильные представления о болезни, терапевтических вмешательствах или прогнозе.

Оцените знания CAD

Объясните цель тромболитической терапии для растворения свежего сгустка и реперфузии сердечной мышцы, ограничивая повреждение сердца.

Объясните необходимость частого мониторинга показателей жизнедеятельности и потенциального кровотечения.

Оценка проявлений внутреннего или внутричерепного кровотечения: жалобы на боли в спине или животе, дисритмия или другие сердечные явления по протоколу.

Уведомить врача.

Обсудить продолжение сердечной помощи и реабилитации.

Головная боль, снижение уровня сознания, головокружение, кровянистые выделения или выделения или бледность. Проверьте все испражнения, мочу и рвоту на скрытую кровь. Немедленно сообщите врачу о любых отклонениях.

Мониторинг признаков реперфузии: уменьшение боли в груди, возврат сегмента ST к исходному уровню, реперфузионная дисритмия (например, ПВХ, брадикардия и блокада сердца).

Постоянно контролировать ЭКГ на предмет изменения сердечного ритма, ритма и проводимости. Оценить жизненные показатели.

Рекомендации

Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC). (2017). Факты и статистика сердечного приступа.

Получено с https://www.cdc.gov/heartdisease/heart_attack.htm.

Jneid, H., Addison, D., Bhatt, D.L., Fonarow, G.C., Gokak, S., Grady, K.L. Панчолы С. (2017)

Показатели клинической эффективности и качества AHA / ACC для взрослых с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST и без подъема сегмента ST: отчет Целевой группы Американской коллегии кардиологов / Американской кардиологической ассоциации по показателям эффективности. Тираж: сердечно-сосудистые качества и результаты, 10, e000032. doi: 10.1161 / HCQ.0000000000000032.

Ибанез Б., Джеймс С., Эгейволл С., Антунес М., Дж. Буччарелли-Дуччи С., Буэно Х., Видимски П. (2018)

Руководство ESC 2017 по лечению острого инфаркта миокарда у пациентов с подъемом сегмента ST: Целевая группа по лечению острого инфаркта миокарда у пациентов с подъемом сегмента ST Европейского общества кардиологов (ESC). Европейский Сердце Журнал, 39(2), 119-177. doi: 10.1093 / eurheartj / ehx393.

Урден, Л., Стейси, К, Лох, М. (2018).

Сестринское обслуживание, уход за больными: диагностика и лечение, 8-е изд. Сердечно-сосудистые изменения (стр. 184-199). Мэриленд-Хайтс, Миссури: Elsevier.

Острый инфаркт миокарда (4,0 часов контакта)

По материалам сайта: www.nursingce.com

Написать ответ