Поверхностный тромбофлебит

Стандартный

Фон

Поверхностный тромбофлебит является распространенным воспалительно-тромботическим заболеванием, при котором тромб развивается в вене, расположенной вблизи поверхности кожи. Большинство поверхностных вен, у которых развивается тромбоз, также имеют флебит, в отличие от тромбоза глубоких вен (ТГВ), иногда бессимптомное состояние, при котором флебит может отсутствовать. (См. Этиология и Workup.)

Хотя поверхностный тромбофлебит обычно возникает в нижних конечностях, он также был описан в половом члене и груди (болезнь Мондора). Поверхностный тромбофлебит также может развиваться везде, где происходят медицинские вмешательства, например, в области рук или шеи (наружная яремная вена) при использовании внутривенных (IV) катетеров. (См. Этиология, Презентация и Обработка.)

Тромбозам и тромбофлебитам поверхностной венозной системы уделяется мало внимания в медицинских и хирургических учебниках. Тем не менее, тромбофлебит встречается часто, и, хотя это, как правило, доброкачественное, самоограничивающееся заболевание, оно может быть рецидивирующим и стойко стойким, иногда вызывая значительную утрату трудоспособности. (См. Эпидемиология и прогноз.)

При поражении большой подкожной вены (GSV; также называемой большой или длинной подкожной веной) тромбофлебит иногда будет прогрессировать в глубокую венозную систему. Повреждение глубоких венозных клапанов приводит к хронической глубокой венозной недостаточности (часто называемой постфлебитическим синдромом), а также к рецидивирующей эмболии легочной артерии (ПЭ) и повышенному риску смерти. [1]

Причины и сайты развития

Поверхностный тромбофлебит может возникать самопроизвольно, особенно в нижних конечностях при GSV, или как осложнение медицинских или хирургических вмешательств. Хотя этиология часто неясна, поверхностный венозный тромбоз чаще всего связан с одним из компонентов триады Вирхова; т. е. повреждение интимы (которое может быть вызвано травмой, инфекцией или воспалением), застой или турбулентность, или изменения в компонентах крови (предположительно вызывающие повышенную свертываемость). (См. Этиология.)

При каждом типе поверхностного тромбофлебита состояние проявляется в виде покраснения и болезненности по ходу вены, обычно сопровождающихся отеком. Кровотечение также может возникнуть в месте варикозного расширения вен. (См. Презентацию.)

Хотя необычный, поверхностный тромбофлебит может возникнуть в маленькой подкожной вене (SSV; также упоминается как меньшая подкожная вена), которая впадает в подколенную вену.

Поверхностный тромбофлебит может также возникнуть во внешней яремной вене, если он использовался для инфузии. Поверхностный тромбофлебит верхних конечностей обычно возникает в местах инфузии или местах травмы.

Диагностика и лечение

Поверхностный тромбофлебит — это клинический диагноз, при котором врач выявляет легкие и воспаленные поверхностные вены. Однако исключить ТГВ в клинических условиях сложно; Дальнейшее тестирование часто требуется для оценки этого состояния. (См. Презентация и Обработка.)

Лечение поверхностного тромбофлебита направлено на комфорт пациента и предотвращение поверхностного флебита от вовлечения глубоких вен. (См. Лечение и лекарства.)

Поверхностный флебит с инфекцией, такой как флебит, возникающий в месте внутривенного катетера, называется септическим тромбофлебитом, клинической формой, требующей диагностических и терапевтических подходов, которые отличаются от применяемых для стерильного флебита.

патофизиология

Микроскопический тромбоз является нормальной частью динамического баланса гемостаза. В 1846 году немецкий патолог Вирхов признал, что если бы этот динамический баланс был изменен венозным стазом или турбулентностью, ненормальной свертываемостью или повреждением стенки сосуда, то микротромб может распространяться с образованием макроскопических тромбов.

В отсутствие инициирующего события ни венозный стаз, ни ненормальная свертываемость сами по себе не вызывают клинически важный тромбоз, но повреждение эндотелия сосудов достоверно приводит к образованию тромба. Инициирующая травма вызывает воспалительный ответ, который приводит к немедленной адгезии тромбоцитов в месте повреждения. Дальнейшая агрегация тромбоцитов опосредуется тромбоксаном A2 (TxA2) и тромбином. Более детальное изображение пути коагуляции можно увидеть на изображении ниже.

Агрегация тромбоцитов вследствие TxA2 необратимо ингибируется аспирином и обратимо другими нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП); С другой стороны, опосредованная тромбином агрегация тромбоцитов не зависит от НПВП, включая аспирин. Вот почему аспирин и другие НПВП несколько эффективны в предотвращении артериального тромбоза, где агрегация тромбоцитов опосредуется через TxA2, как это наблюдается у пациентов с инсультом и инфарктом миокарда (ИМ), но не очень эффективны в профилактике венозного тромбофлебита, где, как полагают, это образование сгустка в большей степени является результатом активации тромбина.

Факторы риска

Наиболее важными клинически идентифицируемыми факторами риска развития тромбофлебита являются наличие в анамнезе поверхностного флебита, ТГВ и ПЭ. Некоторые распространенные маркеры риска включают недавнюю хирургию или беременность, длительную иммобилизацию и злокачественные новообразования.

Флебит также встречается при заболеваниях, связанных с васкулитом, таких как узловой полиартериит (узловой периартериит) и болезнь Бюргера (облитерирующий тромбангиит). Бюргер отметил флебит у 8 из 19 пациентов, а Шионоя сообщил об этом у 43% из 255 пациентов, которых он наблюдал. [2, 3] После 2010 г. стал чаще отмечаться возникший с медицинской точки зрения кожный тромбофлебит после увеличения использования левамизола (антигельминта) для массового употребления кокаина в США. В обзоре литературы Pearson et al. Кожный тромбоз отмечен у 84% пациентов с васкулопатией, вызванной левамизолом. [4, 5]

Повышенная вероятность развития тромбофлебита происходит в течение большей части беременности и в течение приблизительно 6 недель после родов. Частично это связано с повышенной липкостью тромбоцитов и частично из-за снижения фибринолитической активности.

Связь между беременностью и тромбофлебитом вызывает особую озабоченность у женщин, которые несут ген фактора V Leiden или протромбина C-20210-a, поскольку они уже имеют предрасположенность к свертыванию, что также усугубляется беременностью. [6]

Высокие дозы эстрогенной терапии являются еще одним фактором риска. Индивидуальные и когортные исследования, основанные на клинических признаках и симптомах тромбоза, показывают, что, принимая пероральные контрацептивы с высоким содержанием эстрогена, женщина может увеличить риск тромбоза в 3-12 раз, хотя абсолютный риск остается низким. Новые пероральные контрацептивы в низких дозах связаны с гораздо более низким риском развития тромбофлебита, хотя абсолютный риск недостаточно хорошо определен. [7]

Дополнительные факторы риска

Другие признанные маркеры риска венозной тромбоэмболической болезни включают следующее:

Травматический тромбофлебит

Поверхностный венозный тромбоз после травмы обычно возникает в конечности, проявляясь в виде нежного шнура по ходу вены, рядом с областью травмы. Экхимоз может присутствовать на ранних стадиях заболевания, что указывает на чрезмерное выделение крови, связанное с повреждением вены; это может превратиться в коричневатую пигментацию по вене, поскольку воспаление разрешается.

Тромбофлебит часто возникает в месте внутривенного вливания и является результатом раздражающих лекарств, гипертонических растворов или внутрипросветного катетера или самой канюли. На сегодняшний день это наиболее распространенный тип тромбофлебита. Обычно покраснение и боль сигнализируют о его наличии во время инфузии, но тромбоз может проявляться в виде небольших комочков через несколько дней или недель после удаления инфузионного аппарата. Это может занять несколько месяцев, чтобы полностью решить.

Особенности ятрогенной формы травматического (химического) флебита могут быть преднамеренно продуцированы склеротерапией при лечении варикозного расширения вен.

Тромбофлебит при варикозном расширении вен

Поверхностный тромбофлебит часто встречается в варикозном расширении вен. Он может распространяться вверх и вниз по подкожной вене или может оставаться ограниченным группой притоков крови вдали от основной подкожной вены.

Хотя тромбофлебит может следовать за травмой варикоза, он часто возникает в варикозном расширении вен без предшествующей причины.

Тромбофлебит в варикозном расширении вен развивается в виде нежного твердого узла и часто окружен эритемой. Иногда может происходить кровотечение, когда реакция проходит через стенку вены. Часто наблюдается при варикозном расширении вен, окружающих венозные язвы.

Поверхностный тромбофлебит по ходу GSV наблюдается чаще, чтобы прогрессировать в глубокую систему.

Инфекционный тромбофлебит

Связанный с инфекцией тромбофлебит связан с несколькими различными состояниями, в том числе с серьезным осложнением внутрисосудистой канюляции, и его можно заподозрить у пациентов с персистирующей бактериемией при назначении соответствующей антибактериальной терапии. [9] Он характеризуется периваскулярным воспалением с или без признаков гнойности в венозном просвете. Это также часто связано с инфекцией кровотока.

В 1932 году DeTakats предположил, что дремлющая инфекция в варикозном расширении вен является фактором развития тромбофлебита, возникающего после операций или после инъекционного лечения, травмы или воздействия лучевой терапии. [10]

Альтемайер и др. Предположили, что присутствие L-форм и других нетипичных бактериальных форм в крови может играть важную этиологическую роль при заболевании, и рекомендовали введение тетрациклина. [11]

Миграционный тромбофлебит

Jadioux описал мигрирующий тромбофлебит в 1845 году, определив, что он представляет собой объект, характеризующийся повторяющимися тромбозами, развивающимися в поверхностных венах в различных местах, но чаще всего встречающимися в нижней конечности. Хотя были предложены многочисленные этиологические факторы для этого условия, ни один не был подтвержден.

Впервые об ассоциации карциномы с мигрирующим тромбофлебитом было сообщено Труссо в 1856 году. Спроул отметил, что мигрирующий тромбофлебит особенно распространен при раке хвоста поджелудочной железы. [12]

Тромбофлебит поверхностных вен молочной железы и передней грудной стенки (болезнь Мондора)

Болезнь Мондора — редкое заболевание. Тромбофлебит обычно располагается в переднелатеральном аспекте верхней части молочной железы или в области, простирающейся от нижней части груди через субмаммарную складку к реберному краю и эпигастрию.

Характерным признаком является нежная, похожая на шнур структура, которая может быть лучше всего продемонстрирована при натяжении кожи путем поднятия руки.

Причина болезни Мондора неизвестна, но указывается на поиск злокачественной опухоли. Болезнь Мондора чаще встречается после операции на груди, с использованием оральных контрацептивов и при дефиците белка С.

Тромбофлебит дорсальной вены полового члена, обычно вызванный травмой или повторяющимися травмами, также называют болезнью Мондора. [13, 14]

Поверхностный тромбофлебит является распространенным заболеванием во всем мире.

По опыту автора, поверхностный тромбофлебит чаще всего встречается в возрастной группе, начиная от молодого возраста до среднего возраста. Тем не менее, Маркович и др. Сообщили, что распространенным фактором риска является возраст старше 60 лет, хотя в этой возрастной группе встречается меньше осложнений. [15]

Как упоминалось ранее, беременность, послеродовой период и высокие дозы эстрогенной терапии являются признанными факторами риска развития флебита. Тем не менее, нет никаких внутренних, связанных с полом рисков для заболевания.

Прогноз при поверхностном тромбофлебите обычно хороший. Поверхностный флебит редко ассоциируется с ПЭ, хотя это может произойти, особенно если процесс распространяется в глубокие вены. Однако у людей с поверхностным венозным тромбозом, по-видимому, нет большой тенденции к развитию ТГВ. Напротив, у пациентов с ТГВ часто обнаруживается поверхностный венозный тромбоз.

Пациенту следует сказать, что процесс заболевания будет продолжаться в течение 3-4 недель или дольше. Если это происходит в нижней конечности в сочетании с варикозным расширением вен, оно имеет высокую вероятность рецидива, если не выполнено иссечение.

Обучение пациентов

Поскольку тромбофлебит имеет тенденцию рецидивировать, если вена не была удалена, обычно рекомендуется инструктировать пациента о способах предотвращения застоя в вене. Может быть показано использование эластичных чулок, особенно если пациент планирует стоять в вертикальном положении в течение длительных периодов времени. Рекомендуется небольшое возвышение подножия кровати, избегание длительных периодов стояния в вертикальном положении и длительное бездействие.

Рекомендации

Verlato F, Zucchetta P, Prandoni P, Camporese G, Marzola MC, Salmistraro G, et al. Неожиданно высокий уровень легочной эмболии у пациентов с поверхностным тромбофлебитом бедра. J Vasc Surg. 1999 г., 30 декабря (6): 1113-5. [Medline].

Бюргер Л. Вены при облитерирующем тромбангиите: с особой ссылкой на артериовенозный анастомоз как лекарство от этого состояния. JAMA. 1909. 52: 1319.

Шионоя С. Болезнь Бюргера: патология, диагностика и лечение. Нагоя, Япония: Университет Нагои Пресс; 1990.

Гаффо А.Л. Тромбоз при васкулите. Best Pract Res Clin Ревматол. 2013 Фев 27 (1): 57-67. [Medline].

Пирсон Т., Бреммер М., Коэн Д., Дрисколл М. Васкулопатия, связанная с кокаином, фальсифицированным левамизолом: обзор литературы. Dermatol Online J. 2012 июль 18 (7): 1. [Medline].

McColl MD, Ramsay JE, Tait RC, Walker ID, McCall F, Conkie JA и др. Тромбоз поверхностных вен: заболеваемость в связи с беременностью и распространенность тромбофильных дефектов. Тромб гемост. 1998 апр. 79 (4): 741-2. [Medline].

Розендаал Ф.Р., Хельмерхорст Ф.М., Ванденбрук Дж.П. Оральные контрацептивы, заместительная гормональная терапия и тромбоз. Тромб гемост. 2001 Jul 86 (1): 112-23. [Medline].

Rush MD, Schoenfeld CN, Watson WA. Некроз кожи и венозный тромбоз от подкожного введения угольной жидкости для зажигалок (нафта). Am J Emerg Med. 1998 16 сентября (5): 508-11. [Medline].

Мермель Л.А., Аллон М., Боуза Е., Крейвен Д.Е., Флинн П., О’Грэйди Н.П. и др. Руководство по клинической практике для диагностики и лечения внутрисосудистой катетер-ассоциированной инфекции: 2009 Обновление Американского общества инфекционных заболеваний. Clin Infect Dis. 2009 июл 1. 49 (1): 1-45. [Medline].

Детакат Г. "Отдыхающая инфекция" при варикозном расширении вен, его диагностика и лечение. Am J Med Sci. 1932. 184: 57.

Альтемайер В.А., Хилл Э.О., Фуллен В.Д. Острые и рецидивирующие тромбоэмболические заболевания: новая концепция этиологии. Энн Сург. 1969, октябрь 170 (4): 547-58. [Medline].

Спроул Э. Карцинома и венозный тромбоз. Частота ассоциации карциномы в теле или хвосте поджелудочной железы с множественным венозным тромбозом. Am J Рак. 1938. 34: 566.

Назир С.С., Хан М. Тромбоз дорсальной вены полового члена (болезнь Мондора): история болезни и обзор литературы. Индиан Дж Урол. 2010 Июль 26 (3): 431-3. [Medline]. [Полный текст].

Птица V, Краснокутский С, Чжоу Х.С., Яррахи Р., Хан С.А. Травматический тромбофлебит поверхностной дорсальной вены полового члена: профессиональная опасность. Am J Emerg Med. 1997 15 января (1): 67-9. [Medline].

Маркович М.Д., Лотина С.И., Давидович Л.Б., Войнович Б.Р., Костич Д.М., Чинара И.С. и др. Острый поверхностный тромбофлебит — современная диагностика и терапия. Srp Arh Celok Lek. 1997 сентябрь-октябрь 125 (9-10): 261-6. [Medline].

Wichers IM, Di Nisio M, Büller HR, Middeldorp S. Лечение тромбоза поверхностных вен для профилактики тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии: систематический обзор. Haematologica. 2005 май. 90 (5): 672-7. [Medline].

Шенауэр В., Кирле П.А., Вельтерманн А., Минар Е., Бялончик С., Хиршль М. и др. Поверхностный тромбофлебит и риск рецидивирующей венозной тромбоэмболии. J Vasc Surg. 2003 апр. 37 (4): 834-8. [Medline].

де Годой JM, Braile DM. Дефицит белка S при повторяющемся поверхностном тромбофлебите. Clin Appl Thromb Hemost. 2003 9 января (1): 61-2. [Medline].

Gillet JL, Ffrench P, Hanss M, Allaert FA, Chleir F. Прогностическая ценность анализа D-димера при поверхностном тромбофлебите нижних конечностей. Дж Мал Васк. 2007 г., апрель 32 (2): 90-5. [Medline].

Люттер К.С., Керр Т.М., Редершеймер Л.Р., Лор Дж.М., Сампсон М.Г., Крэнли Дж.Дж. Поверхностный тромбофлебит диагностируется при дуплексном сканировании. Хирургия. 1991 Jul. 110 (1): 42-6. [Medline].

Бергквист Д., Ярошевский Х. Тромбоз глубоких вен у пациентов с поверхностным тромбофлебитом голени. Br Med J (Clin Res Ed). 1986 8 марта. 292 (6521): 658-9. [Medline]. [Полный текст].

Quéré I, Leizorovicz A, Galanaud JP, Presles E, Barrellier MT, Becker F, et al. Поверхностный венозный тромбоз и компрессионная УЗИ. J Vasc Surg. 2012 г., октябрь 56 (4): 1032-8.e1. [Medline].

Стивенс С.М. Обзор: Фондапаринукс уменьшает ВТЭ и рецидив при поверхностном тромбофлебите голени. Ann Intern Med. 2012 авг. 21. 157 (4): JC2-4. [Medline].

Прандони П, Тормене Д, Песавенто Р, Весалио следователи группы. Высокие и низкие дозы низкомолекулярного гепарина для лечения тромбоза поверхностных вен ног: двойное слепое рандомизированное исследование. Дж Тромб Хемост. 2005 г. 3 июня (6): 1152-7. [Medline].

Di Nisio M, Wichers IM, Middeldorp S. Лечение поверхностного тромбофлебита ноги. Кокрановская база данных Syst Rev. 18 апреля 2007 г. CD004982. [Medline].

Di Nisio M, Wichers IM, Middeldorp S. Лечение поверхностного тромбофлебита ноги. Кокрановская база данных Syst Rev. 30 апреля 2013 г. 4: CD004982. [Medline].

Decousus H, Prandoni P, Mismetti P, et al. Фондапаринукс для лечения поверхностных венозных тромбозов ног. N Engl J Med. 2010 сент. 23. 363 (13): 1222-32. [Medline].

Bijsterveld NR, Moons AH, Boekholdt SM, van Aken BE, Феннема H, Peters RJ, et al. Способность рекомбинантного фактора VIIa обратить антикоагулянтный эффект пентасахарида фондапаринукса у здоровых добровольцев. циркуляция. 2002 ноябрь 12. 106 (20): 2550-4. [Medline].

Ашер Э., Хансон Дж. Н., Саллес-Кунья С., Хингорани А. Тромбофлебит малой подкожной вены: его естественная история и последствия для ведения. Васк Эндоваскулярный Сург. 2003 ноябрь-декабрь 37 (6): 421-7. [Medline].

Ди Минно М. Н., Амброзино П., Амброзини Ф., Тремоли Е., Ди Минно Г., Дентали Ф. Распространенность тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии у пациентов с тромбозом поверхностных вен: систематический обзор и метаанализ. Дж Тромб Хемост. 2016 май. 14 (5): 964-72. [Medline].

Лозано Ф.С., Алмазан А. Низкомолекулярный гепарин в сравнении с сапенофеморальным разъединением для лечения большого подкожного тромбофлебита выше колена: проспективное исследование. Васк Эндоваскулярный Сург. 2003 ноябрь-декабрь 37 (6): 415-20. [Medline].

Beyer-Westendorf J, Schellong SM, Gerlach H, Rabe E, Weitz JI, Jersemann K, et al. Профилактика тромбоэмболических осложнений у пациентов с тромбозом поверхностных вен, которым назначают ривароксабан или фондапаринукс: открытое рандомизированное исследование SURPRISE фазы 3b без нарушения качества. Ланцет Гематол. 2017 март 4 (3): е105-е113. [Medline].

Quenet S, Laporte S, Décousus H, Leizorovicz A, Epinat M, Mismetti P, et al. Факторы, прогнозирующие венозные тромботические осложнения у больных с изолированным поверхностным венозным тромбозом. J Vasc Surg. 2003 ноябрь 38 (5): 944-9. [Medline].

Rathbun SW, Aston CE, Whitsett TL. Рандомизированное исследование дальтепарина по сравнению с ибупрофеном для лечения поверхностного тромбофлебита. Дж Тромб Хемост. 2012 май. 10 (5): 833-9. [Medline].

Информация для авторов и раскрытие информации

Ханджан Х Нагаршет, MD, MBA Доцент кафедры хирургии, отделение сосудистой хирургии, Медицинская система Университета Мэриленда

Раскрытие: нечего раскрывать.

Adam J Rosh, MD Доцент, директор программы, резидентура неотложной медицинской помощи, отделение неотложной медицины, приемная больница Детройта, медицинский факультет Уэйнского государственного университета

Раскрытие: нечего раскрывать.

Винсент Лопес Роу, доктор медицины Профессор хирургии, программный директор, резидентура сосудистой хирургии, отделение хирургии, отделение сосудистой хирургии, медицинский факультет Кека Университета Южной Калифорнии

Раскрытие: нечего раскрывать.

Дэвид Ф. М. Браун, MD Доцент отделения неотложной медицины Гарвардской медицинской школы; Заместитель председателя отделения неотложной медицины, Массачусетская больница общего профиля

Дэвид Ф. М. Браун, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей неотложной помощи и Общества академической неотложной медицины.

Раскрытие: нечего раскрывать.

Райан Досс, доктор медицинских наук Постоянный врач, отделение неотложной медицины, Детройтский медицинский центр, медицинский факультет Уэйнского государственного университета

Раскрытие: нечего раскрывать.

Крейг Ф. Фейд, MD, FACEP, FAAEM, FACPh, Профессор неотложной медицины, медицинский факультет Джорджтаунского университета; Генеральный директор, Microsoft Enterprise Health Solutions Group

Крейг Ф. Фейд, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неотложной медицины, Американского колледжа врачей неотложной помощи, Американского колледжа флебологии, Американского колледжа врачей, Американской медицинской ассоциации, Американской ассоциации медицинской информатики, Американского венозного форума, Медицины. Общество округа Колумбия, Общество академической неотложной медицины и Подводное и гипербарическое медицинское общество

Раскрытие: нечего раскрывать.

Джонатан Хендлер, доктор медицины, Главный архитектор развертывания HSG, корпорация Microsoft, адъюнкт-профессор кафедры неотложной медицины, Северо-западный университет, Школа медицины им. Файнберга

Джонатан Хендлер, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Альфа Омега Альфа, Американский колледж врачей скорой помощи, Американская ассоциация медицинской информатики, Фи Бета Каппа и Общество академической неотложной медицины

Раскрытие: нечего раскрывать.

Джеффри Лоуренс Кауфман, доктор медицины Доцент кафедры хирургии отделения сосудистой хирургии Медицинского факультета Университета Тафтса

Раскрытие: нечего раскрывать.

Сэмюэл М Кейм, MD Доцент кафедры неотложной медицины, Медицинский колледж Аризонского университета

Раскрытие: нечего раскрывать.

Роберт Дж Клевер младший, доктор медицинских наук Постоянный врач отделения неотложной медицины Детройтской больницы, Уэйнский государственный университет, медицинский факультет

Раскрытие: нечего раскрывать.

Эдди С Лэнг, MDCM, CCFP (EM), CSPQ Доцент, старший научный сотрудник отдела неотложной медицины, кафедра семейной медицины, медицинский факультет Университета Калгари; Доцент кафедры семейной медицины, медицинский факультет Университета Макгилла, Канада

Раскрытие: нечего раскрывать

Уильям Марстон, MD, Доцент кафедры хирургии, отделение сосудистой хирургии, Медицинский факультет Университета Северной Каролины

Уильям А. Марстон, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа хирургов, Американского венозного форума, Медицинского общества Северной Каролины, Общества периферической сосудистой хирургии и Южной ассоциации сосудистой хирургии.

Раскрытие: нечего раскрывать.

Нельсон С Менезес, MD, FRCS (Edin), FACS Доцент кафедры хирургии, медицинский колледж им. Вейля Корнелла; Заведующий отделением сосудистой хирургии отделения хирургии Бруклинского больничного центра

Раскрытие: нечего раскрывать.

Трэвис Дж Фифер, MD Заведующий отделением сосудистой хирургии, профессор кафедры хирургии и радиологии Центра медицинских наук Луизианского государственного университета в Шривпорте

Раскрытие: нечего раскрывать.

Франциско Талавера, PharmD, PhD Адъюнкт-профессор Медицинского центра Университета Небраски Фармацевтический колледж; Главный редактор, Medscape Справочник по препаратам

По материалам сайта: emedicine.medscape.com

Написать ответ