Электрокардиографические данные у спортсменов

Стандартный

Статья из электронного журнала Совета кардиологии ESC.

Профессор Хосеп Бругада

Доктор Бегонья Бенито

Физическая подготовка, особенно аэробная, вызывает функциональные и морфологические изменения в сердце, которые могут быть отражены на электрокардиограмме. Нарушения ритма и изменения характера реполяризации являются наиболее распространенными симптомами у спортсменов, которые обычно представляют собой доброкачественные состояния, которые частично или полностью исчезают во время тренировки. Различие между «нормальным вариантом» и патологическими паттернами часто бывает трудным и требует других тестов, таких как эхокардиограмма, которая особенно важна для исключения гипертрофической кардиомиопатии, или теста с физической нагрузкой для поиска нормализации нарушений ритма или нарушений реполяризации.

В этом отчете обобщены основные электрокардиографические результаты, связанные с «сердцем спортсмена». Хотя ЭКГ может также помочь обнаружить некоторые сопутствующие сердечные расстройства, связанные со злокачественными аритмиями или внезапной смертью, у пациентов, занимающихся спортивной практикой (Вольф-Паркинсон-Уайт, гипертрофическая кардиомиопатия, аритмогенная правожелудочковая кардиомиопатия, синдром удлиненного интервала QT), этот обзор будет посвящен только электрокардиографические варианты ранее здоровых спортсменов и, следовательно, электрокардиографические изменения, вызванные самой физической подготовкой.

Я — РИТМ РАССТРОЙСТВ

А) Нарушения синусового ритма

Умеренная и бессимптомная синусовая брадикардия (ЧСС 40-50 ударов в минуту) является наиболее распространенным расстройством у спортивных практиков (рис. 1). Это происходит из-за нейровегетативных изменений, связанных с тренировками (преобладание парасимпатического), и его распространенность особенно высока в спортивных состязаниях по аэробному сопротивлению высокого уровня (велосипедисты, марафонцы, лыжники), встречающихся у 50-100% пациентов [1; 2 ]. Выраженная брадикардия (ЧСС 40 лет) и желательно в ночное время. Независимо от базовой частоты сердечных сокращений синусовая брадикардия считается доброкачественной, если пациент остается бессимптомным и во время упражнений наблюдается нормальное увеличение частоты сердечных сокращений; в особо тяжелых случаях рекомендуется стресс-тест [3].
Синусовая аритмия является частой (до 15-20% спортсменов), также как и синусовые паузы, которые длятся дольше, чем 2 секунды (до трети пациентов [2; 4]), будь то ночью или днем. Когда базовая частота сердечных сокращений низкая, можно обнаружить конкурирующий узловой ритм (0,5% пациентов [2]) или внематочный ритм предсердия (% пациентов [4]). Опять же, эти результаты не вызывают беспокойства, если во время тренировки появляется нормальный синусовый ритм (рис. 2).

Б) нарушения проводимости

Примерно у 2% ЭКГ на выносливость у спортивных практиков можно обнаружить длинные зубцы Р, иногда бимодальные, которые, вероятно, связаны с нарушениями межпредсердной проводимости. Эти данные, однако, не связаны с изменениями размеров предсердий, измеренными с помощью эхокардиографии [2]. Считается, что нарушения внутрижелудочковой проводимости связаны с увеличением массы желудочков и предпочтительно влияют на концевые участки правой ветви пучка (расширение правого желудочка). В этих случаях ЭКГ может показать неполный блок правой ножки пучка Гиса или зубцы зубца R в нижних отведениях и в прекордиальных отведениях V1-V2. Полный блок пучка разветвления не распространен на ЭКГ атлетов. Блок левой ножки пучка Гиса встречается крайне редко и не относится к самой спортивной практике, в то время как блок правой ножки пучка Гиса, по-видимому, присутствует в той же пропорции, что и в общей популяции, хотя у спортсменов с высоким аэробным сопротивлением были получены некоторые противоречивые результаты [2 ; 5; 6].
На ЭКГ спортивных практикующих часто встречаются нарушения атриовентрикулярной проводимости. AV-блок первой степени является наиболее распространенным результатом, за которым следует AV-блок второй степени Мобица I типа. Распространенность АВ блокады первой степени в базовой ЭКГ составляет приблизительно 7-10% [4; 5]. Однако при проведении 24-часового холтеровского мониторирования он может наблюдаться у до% пациентов, в то время как блок второй степени I типа может присутствовать у 15-22% пациентов [1; 2; 7]. Оба являются вторичными по отношению к парасимпатической гипертонии и особенно распространены среди спортсменов с высоким аэробным сопротивлением. Оба являются доброкачественными состояниями и должны исчезнуть во время физических упражнений или гипервентиляции (рис. 3).
Более серьезные нарушения проводимости AV редки. Эпизоды блокады второй степени Мобитца II типа и реже блокады 3-й степени могут присутствовать у некоторых спортсменов высокого уровня ночью (24-часовой холтер), но если они присутствуют на базовой ЭКГ в дневное время, структурные заболевания сердца или другие следует исключать сопутствующие состояния, особенно если расстройство не исчезает во время тренировки.

В) Другие аритмические расстройства

Предсердные или желудочковые преждевременные удары не являются обычным явлением в ЭКГ у спортивных практиков, но могут присутствовать в некоторых случаях (дайвинг). Их распространенность составляет около 1,5% и обычно исчезает во время физических упражнений [2].
В последние годы была установлена ​​связь между длительной спортивной практикой и развитием мерцательной аритмии [8-10]. В исследовании с 51 пациентом с мерцательной аритмией и 109 контрольными пациентами в качестве порога для этой ассоциации выступала занятия спортом более 1500 часов в течение жизни [8]. Эти результаты параллельны тем, которые наблюдались в исследовании с лучшими ориентирами [9] и в другом исследовании с марафонцами (личные данные). С учетом возраста, индекса массы тела и артериального давления, марафонцы представляют 12,9-кратный риск развития фибрилляции предсердий.
Внезапная смерть может возникать во время занятий спортом, но всегда в условиях сопутствующих проаритмических нарушений, таких как Вольф-Паркинсон-Уайт, гипертрофическая кардиомиопатия, аритмогенная правожелудочковая кардиомиопатия, синдром удлиненного интервала QT и, реже, синдром Бругада. ЭКГ может быть полезна для выявления этих нарушений, которые не являются вторичными по отношению к самой спортивной практике и, таким образом, специально не рассматриваются в данном обзоре.

II — ИЗМЕНЕНИЯ НАПРЯЖЕНИЯ

Очень часто можно найти высоковольтные комплексы QRS в ЭКГ спортсмена (рис. 2), хотя только 12% записей показывают четкие электрокардиографические признаки гипертрофии левого желудочка [2]. Однако корреляция между этими данными ЭКГ и эхокардиографическими показателями толщины желудочковой стенки, по-видимому, очень низкая (10-50% в зависимости от серии), поскольку индекс Соколова является лучшим коррелированным параметром в различных публикациях [6; 11; 12 ]. Фактически, в исследовании с 947 высококвалифицированными спортсменами, только 1,7% имели толщину стенки, превышающую или равную 13 мм, и, таким образом, совместимые с диагнозом гипертрофической кардиомиопатии [13].
Комплексы QRS больше у тех спортсменов, которые занимаются высокодинамичными видами спорта, требующими высокой сердечно-сосудистой работы (десятиборье, циклизм, гребля), у которых электрокардиографические критерии гипертрофии левого желудочка обнаружены у 29% участников. Другие виды спорта со средним (плавание, регби, катание на коньках) или низким (боулинг, гольф) сердечно-сосудистым спросом имеют электрокардиографические признаки гипертрофии только у 12,3% и 5,4% соответственно [2]. У женщин комплексы QRS обычно имеют нормальное напряжение, а электрокардиографическая гипертрофия встречается крайне редко.

III — ИЗМЕНЕНИЯ В РЕПОЛЯРИЗАЦИИ

Наиболее распространенным результатом является наличие ранняя реполяризация, состоящий из подъема сегмента ST (с вогнутостью вверх в его начальной части), подъема J-точки (до 3-4 мм в прекордиальных отведениях) и высоких симметричных положительных зубцов T, широко распространенных в ЭКГ [14]. Эту закономерность можно наблюдать до 60% ЭКГ выступал в элитных спортсменах [2], и его следует отличать от других состояний, которые также сопровождаются повышением сегмента ST, таких как острый инфаркт миокарда или синдром Бругада (рис. 4). Обычно они исчезают во время тренировки. Ваготонические T-волны также часты (высокие узкие положительные T-волны, рис. 1 и рис. 4) и могут присутствовать без ранней реполяризации у 15% пациентов [2]. Они исчезают, когда прекращается физическая подготовка.
В некоторых случаях, особенно у любителей спорта с высокой аэробикой, асимметричные отрицательные зубцы Т появляются от отведений V1 к V4 (рис. 5). Хотя они также объясняются гипертонией блуждающего нерва, они могут напоминать те, которые присутствуют при некоторых миокардиопатиях, что делает обязательной полную оценку состояния сердца, если они сохраняются во время физических упражнений или гипервентиляции. В исследовании с 26 спортсменами и отрицательными Т-волнами в базовой ЭКГ (отмеченные нарушения реполяризации) у 4 была гипертрофическая кардиомиопатия, подтвержденная эхокардиографией. Остальные, несмотря на их «псевдоишемическую» ЭКГ, имели тенденцию нормализовать эти изменения во время упражнений и не имели клинических или патологических последствий во время наблюдения [15]. Аналогичные результаты были получены в другом исследовании с участием более 1000 спортсменов, 5% из которых представили особенно аномальные образцы ЭКГ без признаков структурного заболевания сердца [16]. В этом исследовании пациенты были разделены на 3 категории в зависимости от их ЭКГ (нормальные или с незначительными изменениями, слегка ненормальные или явно ненормальные). Хотя пациенты с аномальной ЭКГ имели большие размеры сердца по сравнению с пациентами с нормальной ЭКГ, ни у одного из них не было аномальных значений толщины стенки или диастолического объема в эхокардиографии [16].
ЭКГ высококвалифицированных спортсменов также может показывать U-волны от V2 до V4, обычно связанные с синусовой брадикардией. Реже наблюдается небольшое удлинение интервала QT, обычно связанное с изменениями гидроэлектролита. Что касается интервала QT, в некоторых недавних сообщениях установлено, что у высококвалифицированных спортсменов с некоторой степенью гипертрофии левого желудочка не наблюдается увеличения дисперсии QT, в отличие от тех, у кого гипертоническая кардиопатия. Таким образом, Дисперсия QT может быть полезна при различении физиологической и патологической гипертрофии [17; 18].

1- Ваготонические находки в тренировках на выносливость.

Могут наблюдаться ваготонические признаки: синусовая брадикардия, AV блок первой степени и типичные ваготонические зубцы Т.

По материалам сайта: www.escardio.org

Написать ответ